Никак не избавитесь от боли в животе? Причина может быть в вашей голове – гастроэнтеролог

Расскажу об одном из характерных для моей практики случаев (некоторые детали изменены по этическим соображениям).

Однажды ко мне обратился пациент, которого уже долго мучили приступы тошноты и боли в желудке.

Предыдущее лечение у гастроэнтерологов в течение двух лет ему не помогало. Достаточно быстро мы выяснили, что у парня ярко выраженная депрессия – он чувствовал себя истощенным, слабым, терял вес, был не в силах подняться утром с кровати и даже следовать советам своего психотерапевта.

Поэтому мы начали лечение с достаточно сильного антидепрессанта, который имел противотошнотный и снотворный эффект, а также способствовал набору веса – то есть имел желаемые соматические эффекты. Так мы нашли способ решить и гастроэнтерологическую проблему, и облегчить психологическое состояние – депрессия со временем прошла.

Несмотря на то, что парень обратился с жалобами со стороны желудочно-кишечного тракта, гастроэнтерологическое лечение в этом случае вряд ли бы помогло.

Мозг и желудок неразрывно связаны

Часто те или иные симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта – боль, тошнота, диарея, – связаны с нашими эмоциями.

Например, вы могли слышать о так называемой "медвежьей болезни" – когда человек в сильном стрессе, он бежит в туалет. Эта проблема свойственна и животным – то же у обезьян, медведей.

Почему так? Это эволюционный механизм избавления от угрозы. Стресс как реакция на опасность сопровождается выбросом адреналина и кортизола. А это стимулирует сокращение мышц кишечника и снижает кровоснабжение к нему. В стрессе кишечник спазмируется и обескровливается. Так организм лишается лишнего веса и "направляет" кровь к мышцам, чтобы можно было быстро убежать.

Нервная система и работа желудочно-кишечного тракта сильно связаны.

Например, есть люди, которые испытывают сильную боль в желудке или кишечнике. Врачи обследуют их, проводят анализы, эндоскопию, УЗИ и получают нормальные результаты. Но при этом пациент имеет интенсивные симптомы со стороны этих органов.

То есть проблема есть, человек страдает, орган неправильно работает, но анатомических нарушений нет. Хотя сейчас, с развитием нейровизуализации, механизмы, лежащие в основе таких расстройств, находят объяснение – это больше касается изменений на уровне нервных клеток, работы нервных центров, состояния рецепторов и баланса нейромедиаторов.

Или есть другая группа пациентов: у них находят патологию – например, гастрит. Но стандартное лечение гастрита не помогает.

Эти две категории имеют единственную причину страданий: функциональные (т.е. такие, при которых человек есть нарушение функций тех или иных внутренних органов) гастроэнтерологические расстройства. В первом случае – это самостоятельно-функциональная диспепсия, а во втором – наслоение функциональной диспепсии на гастрит.

В чем проблема

В обществе, страховых компаниях часто к таким расстройствам относятся пренебрежительно – мол, это не серьезная проблема, "вы себе придумали".

А на практике имеем следующее.

Человек, например, с язвой начинает принимать лекарства от этого заболевания и может почувствовать облегчение уже после приема первой таблетки. Но этого не скажешь о пациентах с функциональными расстройствами. Лечение не лишает их боли быстро, симптомы длятся дольше.

Поэтому пациенты с тяжелым функциональным гастроэнтерологическим расстройством страдают от заболевания больше, чем пациенты, просто имеющие язву желудка или двенадцатиперстной кишки. И обесценивание их страданий приводит к тому, что они не могут получить эффективную помощь.

Пациенты с таким расстройством имеют нарушение нормальной функции как секреторного выделения в желудке и кишечнике, так и нарушение моторной функции желудочно-кишечного тракта. Перед медицинской наукой стоит задача выяснить реальные механизмы этих нарушений. 

Еще один важный момент при таком диагнозе – изменение нормальной чувствительности желудочно-кишечного тракта повышенной. То есть слабое раздражение они испытывают как сильное.

"Нервы от кишечника" или наоборот?

Лет 20 назад врачи говорили о "мозгово-кишечной оси", когда уровень нашего настроения, тревоги и депрессии вызывает нарушение работы желудка и кишечника. Например, у многих пациентов с большим депрессивным расстройством есть то или иное функциональное гастроэнтерологическое расстройство. Но наблюдения показали, что эта ось имеет и обратную связь.

Состояние желудка и кишечника, его микробиом влияют на работу нервной системы. И длительное хроническое гастроэнтерологическое заболевание может способствовать развитию депрессивных и тревожных расстройств.

Поэтому сейчас говорим об оси "мозг-кишечник-мозг". Современная наука сюда еще добавляет микробиом. Все эти компоненты оказывают большое влияние друг на друга.

Часто нам трудно понять, что из этих взаимосвязанных составляющих больше значит в развитии заболевания, а что – меньше. И нередко у человека одновременно возникают депрессивно-тревожные расстройства с гастроэнтерологическими симптомами. Такие случаи лечить легче. Но бывает, что у пациента изначально развивается та или иная гастроэнтерологическая болезнь, позже осложняющаяся психическим расстройством, связанным с гастроэнтерологическими симптомами.

Бывает, что длительная депрессия или тревожное расстройство приводят к нарушению нормальных функций органов желудочно-кишечного тракта. И во всех этих вариантах направленность терапии будет разной.

Приведу пример. У человека может появиться боль в желудке. Нередко люди связывают его с влиянием определенной пищи и начинают экспериментировать – ограничивать себя в тех или иных продуктах. Но это не улучшает состояние и приводит к тому, что человек начинает бояться этой боли и все чаще отказывать себе в еде, терять аппетит и как следствие – вес. Это пугает еще больше. И возникает страх пищи, цибофобия – из-за длительной боли в желудке, которая не поддается стандартному гастроэнтерологическому лечению.

Существуют и определенные психологические схемы и социальные нюансы, приводящие к функциональным гастроэнтерологическим проблемам – например, расстройства кишечника в виде запоров или диареи у взрослого могут возникать из-за того, что в детском возрасте его очень грубо приучали к горшку. Жестокое, грубое обращение с ребенком вызывает у него стресс и может в будущем приводить к функциональным нарушениям работы желудочно-кишечного тракта.

Такие вещи могут вызывать у взрослого человека страх выйти из дома, если он не опорожнил перед этим кишечник – он боится, что придется где-то искать туалет, переживать, что ему будет стыдно. То есть страх иметь позыв к стулу может быть ассоциирован с социальной фобией, страхом показаться неполноценным, слабым.

Такие страхи встречаются довольно часто, и тогда врачам трудно разобраться – у пациента гастроэнтерологические проблемы или социальная фобия.

Для медицины это проблема типа "Что было раньше – курица или яйцо?". Потому что непросто выяснить, что первично у человека – расстройство кишечника или тревожное расстройство.

Современная медицинская литература так и говорит: если такой пациент пойдет к гастроэнтерологу, то получит диагноз "синдром раздраженного кишечника", а если пойдет к психиатру – то "тревожное расстройство" или "депрессия". И чем же этот человек болен?

Но медицина сейчас приходит к выводу, что у нас все едино – в человеческом организме все взаимосвязано. И нет смысла лечить гастроэнтерологическим лекарством синдром раздраженного кишечника, если у человека депрессия.

Если он будет принимать такое лекарство, то ему станет немного легче, но если он не будет лечить при этом депрессию, то заболевание не пройдет.

К гастроэнтерологу или к психиатру?

Часто говорю пациентам, что они сами должны определить – какая проблема создает в их жизни наибольший дискомфорт? Если это тошнота с утра, боль в желудке, неспособность нормально есть – это прежде всего к гастроэнтерологу.

Если мучают больше страхи, постоянная тревожность, человек вскакивает от любого резкого звука или сирены воздушной тревоги и долго не может успокоиться, стоит все же сначала пойти к психиатру.

Я не считаю, что гастроэнтерологи должны получать специализацию в психиатрии. Но современный врач должен быть осведомлен и развиваться, изучая профессиональную информацию о психических расстройствах, учиться находить подход к пациентам с такими расстройствами. И, в зависимости от степени тяжести расстройства, перенаправлять пациента к психиатру в более тяжелых случаях или к психотерапевту в легких и умеренных.

Как выяснить, правильно ли вас лечит гастроэнтеролог?

Если вы лечитесь, ваш врач должен назначить повторный визит к нему – для контроля эффективности лечения. Если терапия не помогает, врач должен предложить изменение стратегии или предлагать другой этап лечения.

В современной медицине большинство протоколов предполагают лечение "шаг за шагом". То есть сначала назначаем лечение первой линии, если не помогло, переходим ко второй.

Если же лечение не дает результата, врач должен предложить изменение стратегии лечения или вообще пересмотреть диагноз и причину.

Если врач ничего из этого не делает, возможно, он не сможет вам помочь.

Руслан Буяновский, врач-интернист, гастроэнтеролог, психотерапевт в методе когнитивно-поведенческой терапии Медицинской сети "Добробут", для LIGA.Life