Хто має отримати вакцину від коронавірусу першим: літні люди чи критичні служби?

Кому мала надати пріоритет Національна програма імунізації США в перші місяці роботи? Літнім людям та людям із важкими захворюваннями, які мають найвищий показник смертності від вірусу, чи  працівникам критичної інфраструктури, що охоплює американців з найбільшим ризиком інфікування? Дискусія щодо компромісів набирала обертів.

Настанови Центру контролю та профілактики інфекційних захворювань у США (CDC) 3 грудня 2020 року сказали, що перші дози, найімовірніше, отримають медпрацівники та найслабші люди похилого віку – мешканці геріатричних закладів. 

Але хто має бути наступним у черзі? Дедалі помітнішим ставало лобіювання сторонніх груп. Росло занепокоєння щодо несправедливості, яку викрила пандемія – від непропорційно високого рівня зараження та смертності серед бідного та кольорового населення до різниці у доступності тестування, лікування дітей та технологій для онлайн-навчання.

"Те, що ми в стані, у якому змушені робити подібний вибір, жахливо, – сказав преподобний William J. Barber II, співголова кампанії "Бідні люди", національної коаліції, яка звертає увагу на проблеми малозабезпечених працівників. – Але якщо нам доводиться робити цей вибір, ми не можемо знову залишити бідних і малозабезпечених робітників важливих служб на останок".

"Якщо мета – максимально зберегти людські життя, то ви би схилялись до вакцинації американців похилого віку, – заявив лікар Scott Gottlieb, колишній член комісії Управління з продовольства і медикаментів США. – Якщо ж метою є зниження рівня зараження, надавайте пріоритет працівникам служб життєзабезпечення. Все залежить від того, якого результату ви намагаєтесь досягти".

Компроміс між двома цими варіантами ускладнюється тим, що визначення поняття "працівник служби життєзабезпечення", що використовує CDC, включає майже 70% американської робочої сили, і охоплює не лише робітників продуктових магазинів та аварійних служб, а й операторів буксирів, дезінсекторів та працівників атомної енергетики. Деякі економісти, які займаються питаннями працевлаштування, та службовці сектору охорони здоров’я вважають цю категорію надмірно широкою і говорять, що її слід звузити лише до тих працівників, які особисто взаємодіють з громадськістю.

"Життєво важливі" та "передові" професії

Близько 70% працівників у США мають роботу, яку вважають "життєво важливою". Підгрупа "передових" працівників включає тих, хто не може працювати з дому. 

Незалежний комітет медекспертів, який консультує CDC з питань імунізації, вирішував, кого наступного рекомендувати для другої фази вакцинації – "Фази 1b".  На одному з засідань всі члени комітету, які брали участь у голосуванні, підтримали надання пріоритету працівникам критичних служб перед людьми 65+ років та людьми з високим ризиком ускладнень за станом здоров’я. Тоді вирішили пропонувати щеплення людям 75+ та працівникам критичної немедичної інфраструктури,  а у фазі 1с – людям 65-74 років, і також молодшим, у кого є високі ризики проблем зі здоров’ям. 

Історично в обґрунтуванні рішень комітет посилався на наукові докази, але наразі його члени зважають і на проблеми соціальної справедливості, зазначила Lisa A. Prosser, професорка політики охорони здоров’я та теорії рішень в Університеті Мічигану.

"Питання етики є дуже значущим і важливим для країни, – каже лікар Peter Szilagyi, член комітету і професор педіатрії Каліфорнійського університету, Лос-Анджелес, – через високу частку меншин, низький рівень заробітку та освіти слід надавати перевагу працівникам критичних служб".

Ця позиція суперечить рамкам, запропонованим Всесвітньою організацією охорони здоров’я, Національними академіями наук, техніки і медицини, а також багатьма країнами, які стверджують, що однозначним пріоритетом має бути зменшення рівня смертності. Тобто що літніх та пацієнтів з важкими захворюваннями слід щепити раніше, ніж представників життєво важливих професій. Таку думку у галузі охорони здоров’я та медицини поділяє багато людей.

Лікар Robert Redfield, тоді ще директор CDC і найвищий держслужбовець у галузі охорони здоров’я, нагадував консультативному комітету про важливість вакцинації людей похилого віку. Остаточне рішення було все ж за губернаторами та працівниками охорони здоров’я на рівні штату та на місцях. Вони не зобов’язані слідувати настановам CDC, хоча історично зазвичай їх дотримуються.

Визначення "життєво важливий"

За даними підрозділу Міністерства національної безпеки, який склав список професій, що допомагають у підтримці критичної інфраструктури під час пандемії, в країні працює близько 90 млн "життєво важливих" працівників. Цей список довгий і, оскільки для охоплення вакцинацією одразу усіх доз не вистачить, штати готувалися ухвалювати жорсткі рішення: попередній план штату Луїзіана, наприклад, ставив тюремних охоронців та працівників харчової промисловості попереду вчителів та працівників продуктових магазинів. 

Штат Невада надавав пріоритет працівникам освіти та громадського транспорту перед людьми, що займаються роздрібною торгівлею та обробкою продуктів харчування.

На початковому етапі багато штатів ставили принаймні частину людей похилого віку або людей, які мають важкі хронічні захворювання, попереду більшості працівників служб життєзабезпечення.

Marc Lipsitch, інфекціоніст-епідеміолог зі Школи громадського здоров’я ім. T.H. Chan Гарвардського університету, стверджує, що вчителів не слід включати до переліку "життєво важливих" професій, якщо основною метою комітету є зменшення нерівності у наданні медпослуг.

"Вчителі мають зарплату на рівні середнього класу, дуже часто білу, мають вищу освіту, – сказав він. – Звичайно, їм слід давати пріоритет, однак вони не є представниками професії, до якої присутнє жорстоке ставлення".

Elise Gould, старша економістка Інституту економічної політики, не погоджується. За її словами, вчителі не просто забезпечують відсутність відставання дітей у навчанні, а й мають критичне значення для створення робочої сили загалом.

"Коли ви говорите про зростання диспропорції і турбуєтесь про повернення людей до праці, забуваєте, що багато хто з них є матерями, і їм буде важче, якщо їхні діти не матимуть надійного місця для відвідування. І якщо ви думаєте про людей, чия професія не дозволяє працювати дистанційно, то зазвичай вони диспропорційні негроїдній расі. Вони матимуть більше проблем, якщо потребуватимуть ще й догляду за дитиною".

У вересні академічні дослідники проаналізували список працівників критичних служб Міністерства національної безпеки і виявили, що він широко відображає демографічні показники американської робочої сили. Дослідники запропонували вужчу, більш вразливу категорію – "передові працівники". Йдеться про таких людей як постачальники продуктів харчування, касири та працівники невідкладної меддопомоги, які повинні працювати віч-на-віч з іншими, тому мають вищий ризик зараження вірусом.

За цим визначенням, зазначає Francine D. Blau, економістка з питань працевлаштування Корнельського університету та авторка дослідження, викладачі належать до найбільшої категорії працівників критичних служб. 

Однак коли вони працюють у класних навчальних кімнатах, а не віддалено, то вписуються в групу "передових", каже вона.  Окремі штати класифікують викладачів по-різному.

Лікарка Blau сказала, що якщо поставок вакцин бракує, слід робити наголос на "передових" працівниках. 

"Це підгрупа "життєво важливих" працівників, які з огляду на характер своєї роботи мають працювати очно. Враховуючи підвищений ризик, з яким вони стикаються, надання пріоритету для них має сенс".

Аналіз, робочий документ Національного бюро економічних досліджень, відповідає поглядам інших критиків, які заявляють, що перелік "життєво важливих" професій є занадто широким.

"Якщо групи занадто великі, то насправді ви не зосереджені на пріоритетах", – сказав Saad B. Omer, директор Єльського інституту глобальної охорони здоров’я, який працював над програмами вакцинації для WHO та Національних академій.

Дослідники зазначають, що "життєво важливі" працівники з федерального списку складають майже 70% американської робочої сили порівняно з 42 відсотками "передових" працівників. 

Смертність проти поширення

Деякі експерти з питань охорони здоров’я заявляють, що встановлення пріоритету у вигляді запобігання смертності, а не зменшення передачі вірусу, було лише прагматичним рішенням. Адже спочатку все одно не було достатньо вакцин для критичного зменшення розповсюдження вірусу.

За їхніми словами, більш ефективним використанням обмеженої кількості вакцин є порятунок життя найслабших верств населення.

Harald Schmidt, експерт з питань етики та політики охорони здоров’я Університету Пенсільванії, заявив, що ставити працівників служб життєзабезпечення попереду людей похилого віку з урахуванням їхніх ризиків резонно, і закликав комітет CDC інтегрувати власний "індекс соціальної вразливості" (останній індекс складений за даними 2018 року). Він включає 15 показників, отриманих в результаті перепису таких як перенаселення житла, недостатній доступ до транспортних засобів та бідність. 

В аналізі попередніх планів вакцинації лікар Schmidt зазначив, що ряд штатів мають намір застосовувати цей індекс. Наприклад, штат Теннессі заявив, що зарезервує частину своїх попередніх поставок вакцини для малозабезпечених громад. Однак деякі люди вважають, що надавати расовій та соціально-економічній справедливості більшої ваги ніж тим, хто, найімовірніше, помре, неправильно.

"Вони повинні мати куленепробивні, засновані на фактах та аспектах охорони здоров’я причини надання пріоритету одній з груп", – заявив Chuck Ludlam, колишній помічник Сенату та лобіст біотехнологічної галузі, який у коментарях до заяви комітету виступав проти висування працівників служб життєзабезпечення попереду людей похилого віку. "Вони не надали жодного пояснення, яке би витримало громадське обговорення".

Розмиті межі і багато невідомих

Подальше ускладнення питання: різні пріоритетні групи, які обговорюються комітетом CDC, частково співпадають – багато працівників критичних служб мають важкі супутні захворювання, а деякі з них – 65+. Деякі штати припускали, що надаватимуть пріоритет лише "життєво важливим" працівникам, які змушені безпосередньо контактувати з громадськістю, в той час як інші не надавали їм пріоритету взагалі.

Навіть деякі люди, чия належність до однієї з груп очевидна, доводять, що отримати вакцину раніше за них мають представники іншої громади. Marc Perrone, президент Об’єднаної профспілки працівників продовольства та комерції, що налічує 1,3 мільйона представників бакалійної та харчової промисловості, сказав, що, попри високий рівень зараження серед її членів, він вважає, що люди похилого віку мають бути першими у черзі на вакцинацію.

Але лікар Nirav Shah, найвищий держслужбовець у галузі охорони здоров’я штату Мен, заявив, що ставиться з повагою до цього твердження, однак не погоджується з ним. Він повторив пояснення, які сказав своїм родичам, які є старшими, але мають гарне здоров’я та здатні до дотримання соціальної дистанції: "Я сказав їм: "Вибачте, але є інші, кого спочатку треба забезпечити вакциною. Щоб коли ви, народ, отримаєте свої щеплення, світ, куди ви повернетесь, вже був готовий прийняти вас".

Звичайно, всі ці плани розгорталися в умовах досі невідомої, але важливої інформації. Багато чиновників з різних штатів сподівалися, що з розумінням реальної ситуації на місцях їхні плани розвиватимуться. 

До чого ж дійшли штати зараз? Хтось дотримувався федеральних рекомендацій, хтось – ні. Наприклад, Аляска вирішила у фазі 1b щепити одразу людей 55+, людей 40-55 років, у яких серйозні ризики ускладнень, у цю ж категорію внесли працівників критичної інфраструктури 50+ і молодших (16-49 років) з ризиками ускладнень, а також людей, які живуть у родинах, які складаються з кількох поколінь (діти, батьки, дідусі і бабусі, наприклад). У Коннектикуті вирішили, серед іншого, в пріоритет поставити ще й людей, які працюють у сфері догляду за дітьми. У Флориді додали у пріоритети правоохоронців та пожежників, вчителів садків та шкіл, яким 50+ років. 

Помітно, що деякі штати прийняли рекомендації повністю, а деякі визначали, кого з працівників "критичної інфраструктури" щепитимуть спершу, які цільові групи. Десь це був ритейл, десь – сільське господарство тощо. Десь виокремили працівників громадського транспорту. 

Зараз вакцинація у США уже доступна масово для всіх, кому 16+ років. 

Деталі щодо пріоритезації щеплень в Україні і мотиви рішень LIGA.Life намагається розпитати Міністерство охорони здоров’я. Коли ми зможемо поспілкуватися з відповідальним спікером, одразу випустимо матеріал.