Коли час спливає, а результату немає: як лікувати безпліддя, а коли вже пора на ЕКЗ

Мова про десятки й сотні тисяч гривень, а то й більше, аби зачати й виносити свою дитину. 

За оцінками ВООЗ, близько 48 млн пар у світі мають проблеми з безпліддям. 

За даними авторів законопроєкту про репродуктивні технології в Україні, кожна п'ята пара не може зачати дитину традиційним способом.

Лікування існує, але час грає проти пар. Якщо потрапити на поганого фахівця, можна втратити і гроші, і дорогоцінний час, і можливість завагітніти. 

Тому LIGA.Life поговорила з провідним репродуктологом ICSI Clinic в Києві Олександром Дарієм, за плечима якого – 30-річний досвід роботи в репродуктології. 80-90% подружніх пар, які до нього звертаються, прийшли після кількох років невдалих спроб завагітніти та низки спеціалістів. Серед пацієнтів є й такі, кого до цього "лікували" недоказовими методами. 

Які методи лікування безпліддя не працюють

Поширеними були пластика маткових труб у разі їхньої непрохідності та курси протизапальної терапії "з алое" чи іншими препаратами. Це – не працює, і з медпрактики уже практично зникло. 

Пластика на ушкоджених запальними процесами маткових трубах за таких захворювань як гідросальпінкс, сактосальпінкс – глухий шлях. "Як мертва труба може бути покращена, якщо на ній провести оперативні втручання?", – риторично запитує Дарій. 

Але ще досі трапляється "лікування" у TORCH-інфекції підвищеного імуноглобуліну G. TORCH-інфекції (група з п'яти інфекцій, наприклад, токсоплазма, хламідія) – внутрішньоутробні інфекції, якими плід може заразитися під час вагітності або під час проходження родових шляхів. Аналіз повинен показати, чи контактувала людина з інфекцією раніше, чи є в організмі активний запальний процес.

Якщо імуноглобуліни М (IgM) підвищені – зараз вагітніти не можна. А якщо підвищені імуноглобуліни G (IgG) – це означає, що є імунітет, було щеплення в минулому або контакт з інфекцією. З цим нічого не потрібно робити. Точно не треба "лікуватися" від здорового імунітету.

"Іноді підвищений IgG лікарі можуть некоректно інтерпретувати як інфекцію. Періодично чую від пацієнток: "А раніше казали, що у мене інфекція і не можна вагітніти, поки не вилікуємо", – пригадує Дарій. 

Також бувають поради некваліфікованих медиків прооперувати сім’яні канатики, якщо в спермі чоловіка мало або практично немає сперматозоїдів. Пропонувати таке пацієнтові – дурість, каже Дарій: "Періодично трапляються пацієнти, яким казали "ми вам зробимо операцію". Це неправильний підхід. Операції не допоможуть". 

Як і лікування, щоб збільшити кількість сперматозоїдів. Їх не стане більше. Їх, як і раніше, буде мало, наголошує репродуктолог. Втім, такий метод може бути корисним під час підготовки до ЕКЗ (так званого "штучного запліднення"): "Щоб невелика кількість сперматозоїдів краще дозріла і стала якіснішим матеріалом".

Якщо сперматозоїди не потрапляють у сперму, але є в яєчку, перед ЕКЗ так само розумно пройти терапію і покращити якість сперматозоїдів перед пункцією. 

Поширене переконання, що якість сперматозоїдів можна покращити харчуванням – теж сумнівне. Це спрацює для одного чоловіка зі ста. "Говорити це всім – обнадіювати 99 людей, що залишилися", – додає Дарій. 

Що має зробити лікар на першій консультації пари, яка більше року не вагітніє

На настання вагітності впливає п'ять факторів, нагадує Олександр: 

1) сперматозоїди, тому роблять спермограму та аналіз оксидативного стресу сперматозоїдів (показує, чи потрібно щось призначати для покращення ситуації). На першій консультації цих двох аналізів достатньо;

2) матка, тому роблять УЗД, обстеження шийки матки (кольпоскопію, рідинну цитологію, мазки на флору);

3) правильна робота яєчників. Тому треба також дивитися УЗД, аналіз крові на певні гормони;

4) маткові труби;

5) перинатальний фактор (стан навколо маткових труб).

Четвертий та п'ятий фактор, зазвичай, під час першого візиту не діагностують: "Труби, стан навколо маткових труб на ультразвуку не видно. А якщо видно, то все зовсім недобре. Якщо, наприклад, бачать гідросальпінкс – ця труба вже не життєздатна".

У пар із певним анамнезом (завмерлі вагітності, проблеми зі здоров’ям у вже народжених дітей, відомі спадкові захворювання) обсяг обстежень може збільшуватися.

Якщо на спермограмі та УЗД все добре, а вагітність не настає?

Тоді лікарі, зауважує Дарій, часто кажуть: "Все нормально, далі намагайтеся". І певною мірою мають на це підстави, бо періодично пацієнтки справді "стараються і вагітніють". Водночас інші втрачають час, маючи більш серйозні проблеми.

Бо може бути ендометріоз – розростання слизової оболонки матки там, де не потрібно. Легкий ендометріоз не видно на УЗД, і єдине, у чому він проявляється, – ненастання вагітності.

Перевірити це можна лише через лапароскопію. 

Коли варто йти на лапароскопію

Якщо здорова пара більше року намагається завагітніти і нічого – треба спочатку йти до репродуктолога. Фахівець дасть рекомендації щодо подальших спроб для самостійного природного зачаття (графік сексуального життя, вітаміни, спеціальні лубриканти для збільшення шансів настання вагітності, можна відстежити овуляцію за допомогою УЗД та аналізів крові). "Але якщо пів року настільки ретельних спроб нічого не дають – йдемо на лапароскопію", – підкреслює Дарій. 

Її варто сприймати як важливий етап діагностики. Бо, судячи з її результатів, далі може бути три варіанти:

1. Навколо маткових труб все ідеально.

Тоді ще кілька місяців варто робити процедури інсемінації (оброблений еякулят вводять за допомогою катетера в порожнину матки). Якщо це не дає результатів – переходити до ЕКЗ.

"Такі пацієнти після першої вагітності надалі ефективно вирішують свої репродуктивні питання. Організм сам себе переналаштував, і наступна природна вагітність стається швидко". 

2. Невеликий спайковий процес, невеликий ендометріоз.

Це можна забрати під час лапароскопії. Протягом пів року після процедури пацієнти швидко вагітніють: "У нас було декілька пацієнток, які довгі роки намагалися, а наступного місяця після лапароскопії самостійно завагітніли".

3. Зовсім все погано.

Труби непрохідні або дисфункційні, жорсткий спайковий процес, жорсткий ендометріоз. Тут треба діяти лише через ЕКЗ.

Але проблема в тому, зауважує Дарій, що часто лікарі не направляють на лапароскопію, бо недостатньо обізнані в цьому питанні.  

Які ще можуть бути проблеми через недостатню компетентність лікарів

Часто лікарі не звертають уваги на стан яєчників і запас яйцеклітин, роблячи ультразвук жінкам 30-35 років. І не призначають аналіз на антимюллерів гормон, щоб дізнатися реальний оваріальний резерв (запас яйцеклітин): "Бо молода ще, все у вас нормально".

Водночас у жінки у відносно молодому віці може бути:

1. Наближення до синдрому передчасного припинення функцій яєчників (коли слабкі яєчники та яйцеклітин вже дуже мало).

"А за низького запасу яйцеклітин у яєчниках відбувається різке зниження фертильності, тобто здатності яйцеклітини давати вагітність", – пояснює Дарій.

2. Полікістоз яєчників.

Яйцеклітин занадто багато. Тому яєчники погано працюють і знижується якість яйцеклітин.

Наразі, каже лікар, до нього звертається багато пацієнток з подібними проблемами, які не знали про це, бо спеціалісти не скерували на аналіз на антимюллерів гормон. 

Цей аналіз, переконаний Дарій, потрібно хоча б раз на кілька років вводити у звичайне гінекологічне обстеження. Адже, на відміну від чоловіка, у якого сперматозоїди виробляються зі статевої зрілості до глибокої старості, запас яйцеклітин у жіночому організмі обмежений: "Майже всі отримані в утробі матері яйцеклітини дівчинка втрачає ще до свого народження. На життя лишається 300 000-400 000. Втрачає їх зі швидкістю приблизно 1000 на місяць. Такою є біологія".

Заздалегідь зроблений аналіз на антимюллерів гормон дає жінці зрозуміти, скільки має часу на репродуктивні плани. Можливо, вона вирішить заморозити яйцеклітини. 

Якщо була завмерла вагітність, що додатково має перевірити лікар

Важливо, щоб лікар, який перериває вагітність на малому терміні, надсилав матеріал на хромосомний аналіз. Або хоча б розповідав, що важливо дізнатися, що було з вагітністю, каже Дарій. 

У 75% причини переривання вагітностей – це хромосомні патології. Можуть бути або випадкові, або закономірні (хтось із майбутніх батьків має хромосомні перебудови, які призводять до частого варіанту завмирання вагітності). 

У 25% – це інші причини: гормональні, імунологічні та якість яйцеклітин.

Якщо такий аналіз раніше не зробили, репродуктолог починає "працювати з парою з чистого аркуша". У разі неодноразового завмирання вагітності відправляє на аналіз крові для визначення хромосомного набору. Для програми ЕКЗ, зауважує Дарій, він завжди скеровує пари на хромосомний аналіз.

Якщо пара раніше не мала завмерлих вагітностей, доцільність такого аналізу залежить від ситуації:

1) парі до 35 років, вони вперше намагаються завагітніти природним шляхом, можна обійтися;

2) парі після 35 років, навіть якщо вагітність не настає лише рік, аналіз не буде зайвим. 

"Не засуджуватиму лікаря, який призначить. Хоче в хорошому розумінні слова "заощадити час". Не хоче через два-три роки ненастання вагітності сказати: "Виявляється, була хромосомна патологія у майбутнього тата чи мами і потрібно було йти іншим шляхом".

Коли має сенс донорство яйцеклітин

1. Настання менопаузи – гарантоване показання для донорських яйцеклітин. Бо своїх просто немає.

2. Серйозні хромосомні перебудови, коли не можна працювати зі своїм матеріалом, також. "Іноді приходить дівчина з порушеннями циклу – на ультразвуку практично не видно яєчників.  За хромосомним аналізом виявляється, що за хромосомами вона – чоловік. Тому для вагітності є лише варіанти донорських яйцеклітин", – розповідає Дарій. 

3. Коли багаторазові програми ЕКЗ не дають вагітність.

4. Або коли у жінки дуже слабкі яєчники, мало своїх яйцеклітин – зазвичай, репродуктологи пропонують пацієнткам донорські: "Бо це швидкий і легкий шлях до вагітності. Не всі сім'ї можуть собі дозволити тривале дороге лікування, простіше піти за гарантованішим результатом. Тобто на донорські яйцеклітини".

Водночас, каже лікар, поки жінка має свої яйцеклітини – завжди є шанс і на них.

Коли має сенс донорство сперматозоїдів

Якщо сперматозоїдів немає в спермі – є сенс. 

Якщо різні маніпуляції, пункції та оперативні втручання не дали результатів і сперматозоїдів немає і в яєчку – так само.  

Іноді на першому етапі оперативних втручань не знайшли, зауважує Олександр Дарій, але є підстави вважати, що сперматогенез може відгукнутися на лікування: "Якщо після стимуляції сперматогенезу їх вже не знайшли – тільки донорська сперма".

Скільки часу варто лікуватися і чекати перед тим, як йти на ЕКЗ

Для ЕКЗ є показання, коли не треба чекати і щось лікувати. Мова про різні ситуації зі сперматозоїдами, маткою, яєчниками, минулим анамнезом пари.  

1. Якщо у чоловіка, наприклад, низька якість сперматозоїдів – треба робити ЕКЗ. 

Але важливо визначати це не за результатами однієї спермограми. Адже чоловік із більш-менш нормальними показниками періодично може мати не лише погані результати, а повний "нуль".

"У нас є пацієнт, у якого щось із сім'явивідним шляхом, він міг здати вперше спермограму – немає сперматозоїдів, міг здати вдруге – поодинокі, втретє – усе супер. Його родині просто знадобилося більше часу для настання вагітності", – розповідає Дарій. 

2. Якщо у жінки реальна непрохідність маткових труб внаслідок спайкового процесу в матковій трубі – тільки ЕКЗ. Це не лікується.

"Але є ще таке як спазм циркулярних м'язів в кутах матки, там, де труби входять у неї. Це може виникнути як під час перевірки маткових труб на рентгені, так і під час лапароскопії. Обстеження показало, що труби непрохідні, лапароскопія теж, а вагітність все одно настала", – розповідає Дарій.

Існує також ідеопатична безплідність. Коли так і не встановлена причина, чому пара не може завагітніти, і всі сподіваються "ось-ось і вийде". У такій ситуації Олександр радить навіть після якихось досліджень проводити ще рік-два в спробах, але бажано не більше.

"У нас була молода і здорова пацієнтка – не виходить завагітніти. Коли почали робити ЕКЗ, з’ясували в неї незрозумілу патологію яйцеклітин. Я бачив таке двічі за роки практики. Передбачити таке заздалегідь не можна", – розповідає лікар.

Чи варто перевіряти діагноз одного репродуктолога в іншого спеціаліста

Так. Найкраще – у трьох, каже Дарій. Адже кожен лікар у роботі враховує не лише медичні протоколи, а власний професійний досвід.