Зміни в медицині з 1 квітня: як рухається медреформа. Тарифи, нові підходи, перевірки

"Медреформа в Україні потрібна. Чесно, вона не зроблена", – заявив Володимир Зеленський під час форуму "Україна 30. Коронавірус: виклики та відповіді" у лютому 2021 року.

Президент переконаний, що "закривати всі зайві медзаклади, не витрачати на них кошти" – це помилка, бо "потім уся країна не знає, куди привозити хворих на COVID". Він заявив, що це свідчить про те, що в реформі не було стратегії. Втім, цікаво, що у тому ж короткому виступі сказав, що реформа "тільки розпочалася", і до неї треба ставитися "по-іншому".

Однак стратегія у реформі була, є зроблені за 2016-2019 роки кроки, схвалені у спільному звіті Всесвітньої організації охорони здоров'я та Світового банку. І, більше того, ми продовжуємо впроваджувати їх у життя. Про потребу продовжувати медреформу міністру Максиму Степанову нещодавно, 1 березня, нагадали навіть посли країн "Великої сімки".

З 1 квітня почне діяти нова програма медгарантій, однак детальних пояснень змін з боку МОЗу немає, від початку року ми знайшли лише декілька новин на сайті. Цікаво, що там уже немає заяв міністра, де він критикує реформу і розповідає, як "рятуватиме медицину", як це було раніше.

Однак за останні місяці були дії, здатні зашкодити реформі. У 2020 році МОЗ Максима Степанова уже робило винятком київський Центр мікрохірургії ока, якому дали фінансування не за правилами гри "для всіх", а окремо. Минуло менше року, МОЗ забрало під своє підпорядкування цей центр і хотіло забрати з програми медгарантій (яка недофінансована – з потрібних 225 млрд грн дали 123 млрд грн) 138 млн грн, і законом передати їх одному центру, який так і не зробив потрібних кроків, аби зайти у реформу.

Це збурило пацієнтську спільноту, частину медиків і депутатів. Нардеп Андрій Мотовиловець наполягав, що закон таки проголосують: "Ми розуміємо, що в лікарні є проблеми і  отримали запевнення міністерства, що вони  розв’язуватимуть цю проблему". Однак, зрештою, після шуму проєкт закону 3 березня 2021 року зняли з розгляду.

Якою буде медреформа уже за три тижні і які оновлені правила гри? За відповідями ми пішли до керівника Національної служби здоров’я Андрія Віленського. Нагадаємо, НСЗУ у реформі працює так званим медичним Мінфіном – розробляє тарифи на медпослуги і правила гри, враховуючи грошову "стелю", яку дають Мінфін і депутати.

Сімейна медицина

Програма медгарантій удосконалюється, це буде її другий рік існування для всіх видів меддопомоги. Ми оцінили, як працювала програма у 2020 році, побачили, які корективи треба внести. 

Наразі у нас середня капітаційна ставка (скільки держава платить на рік сімейному лікарю за одного пацієнта. – Ред.) – 651 грн, і є підвищувальні та понижувальні коефіцієнти. Ми збільшили тариф на індекс інфляції:

• від нуля до п’яти років — 2,465;
• від шести до 17 років — 1,356;
• від 18 до 39 років — 0,616;
• від 40 до 64 років — 0,739;
• понад 65 років — 1,232.

У гірських регіонах застосовується додатково ще коригувальний коефіцієнт 1,25.

Сімейні лікарі хочуть більшого, але є різні випадки. Є лікарі, які дотримуються усіх правил і надають усі послуги за договором. Але є й ті, які отримали підвищену вдвічі-втричі зарплатню, але обсяг послуг, ставлення до пацієнта не змінилося. 

Тож ми починаємо говорити про якість на первинці (сімейна медицина. – Ред.), насамперед, застосовуючи стимули – доплати за умови виконання договору. 

Таким показником для доплат буде вакцинація дітей до шести років КПК (кір, паротит, краснуха), оскільки Україна входить до списку країн з низьким рівнем вакцинації. 

Його оцінюватимуть раз на три місяці. Платитимуть за результатами такої оцінки з 1 вересня. Сума – 5 % від оплат НСЗУ, проведених за ці періоди.

Перші організовані візити були подекуди шоком для закладів, вони були здивовані, що все видно. Коли ми приїжджаємо, а безбар’єрного входу для пацієнтів немає. Він має бачити усю інформацію на видному місці, щоб зрозуміти, який графік роботи медзакладу, а цього немає. Меддопомога не надається безперервно, а годину на день, бо лікар так вирішив. І ми не говоримо зараз про медичні речі, поки що – про організаційні.

У нас обмежені інструменти впливу на медзаклади. Жорсткий інструмент – припинення виплат і розірвання договору. У Києві це зробити легше, у людей залишиться вибір піти в інше місце.

Але якщо це село, там часто альтернативи немає. Тому є інші інструменти, зафіксовані в договорі, – план виявлення і усунення недоліків, штрафні санкції, якщо недоліки не усунули. Це кропітка робота, але ми готові. І готові публікувати цю інформацію, щоб люди були в курсі того, що насправді відбувається. 

Що змінюється для лікарень: інфаркти / інсульти

Пріоритетні послуги залишаються, ми розпаковуємо та поглиблюємо їх. Це стосується насамперед інфаркту, інсульту, пологів та неонатальної допомоги. 

Якщо раніше на інфаркти-інсульти був один тариф – до прикладу, на інсульти 27 000 грн – то зараз тарифи різняться залежно від того, яку допомогу пацієнт отримує. Якщо це тромбоекстракція, це – 97 821 грн, якщо тромболізиз – 54 000 грн. Базовий тариф за лікування інсульту зменшується і буде 14 698 грн, якщо немає більш технологічних втручань. 

Там, де пацієнту потрібно, маємо стимулювати технологічні методи діагностики та лікування. 

До того ж, раніше єдиний тариф не впливав на тактику лікування, не було додаткових стимулів у лікаря. Наприклад, у пацієнта ставався інсульт, його привозили ще під час терапевтичного вікна (перші години після інсульту, коли меддопомога найефективніша. – Ред.) і йому могли провести тромболізиз, але не провели. Підвищення тарифу збільшує шанс отримати цю технологію.

Без стентування – 17 474 грн.

Онкоскринінги

Онкоскринінги залишаються пріоритетною послугою, там підвищуються тарифи. Туди входить п’ять ендоскопічних послуг і мамографія. 

Ми також встановлюємо коефіцієнт для патогістологічного дослідження. Тобто якщо заклад не лише зробив ендоскопію, а й взяв біопсію і відправив на дослідження, ми доплачуємо. Так платимо за результат з розшифровкою, що в ділянці, де є підозра, відбувається. 

Пологи та допомога немовлятам

На пологи підвищуємо тариф – 10 382 грн. І що ще робимо: заклад, який і приймає пологи, і надає неонатальну допомогу, отримує підвищувальні коефіцієнти з оплат цих пакетів – 1,046. Ми стимулюємо надання комплексів послуг. 

Наприклад, є потужний пологовий будинок, але який не підписав з НСЗУ договір на неонатальну допомогу. І коли цей пологовий за кошти власника (місцевої влади) і власних інвестує в розвиток – купить обладнання, додасть спеціалістів – йому стане вигідно податися на пакет неонатальної допомоги.

І це добре для маленьких пацієнтів, яких не перевозитимуть з одного медзакладу в інший. Бо для дитини це – ризик. І в неонатологічному пакеті буде умова мати неонатологічну бригаду, яка зможе надати потрібну допомогу маленькому пацієнту в дорозі. 

Якщо у складі медзакладу є неонатальна бригада, тоді діє вищий коефіцієнт і тариф уже 135 000 грн. Ці діти потребують інтенсивної меддопомоги,  витрати там високі. Тариф за допомогу новонародженим з вагою поза 1,5 кг буде 25 115 грн.

Як змінюють роботу швидких

Ми стимулюємо й екстрену меддопомогу. Вони отримуватимуть доплату за виконання умов договору. Для швидких це буде транспортування пацієнтів з підозрою на інфаркт/інсульт у заклади, які мають договори з НСЗУ на ці пакети послуг. Щоб пацієнт потрапив саме туди, де є необхідна меддопомога (зокрема обладнання і навчені фахівці. – Ред.). 

Доплата – 5% від суми договору. Здається, небагато. Але якщо говоримо про регіональні центри екстреної меддопомоги, де в нас річний договір може бути 500 млн грн, це 25 млн грн доплати. Достатньо великі кошти, які заклад може інвестувати у свій розвиток, підвищити оплату праці тощо.

Що чекає решту медицини: консультації вузьких фахівців та "операції одного дня"

У 2020 році ми отримували багато питань стосовно амбулаторного пакету (консультації вузьких фахівців: ендокринолога, хірурга, ЛОРа та інших. – Ред.).

Було багато дискусій щодо 49 грн за консультацію. Ми пояснювали, що це 20% від загальної суми на вторинну меддопомогу, і так вона розподіляється на 260 млн консультацій, наданих за даними паперової статистики. Ми ж розуміємо, що дані насправді інші. 

За 2020 рік згідно з електронною статистикою ми побачили 20 млн консультацій, а не 260 млн. Зрозуміло, що ковід вплинув, але ж не настільки. 

Паперові цифри були свого роду інструментом, щоб виправдати існування того чи іншого закладу. 

В місяць створюється зараз близько 10 млн електронних записів: це і електронні направлення і на консультації, і на дослідження, і на стаціонарне лікування…

Тому ми розуміємо,  якщо ту суму коштів розділити на 260 млн консультацій, це тариф 49 грн за одну консультацію. А якщо візьмемо реальну цифру, то вийде набагато більше.

Не дивлячись на ці роз’яснення, керівники закладів і лікарі вимагали перегляду. Тому ми пакет переглянули і фрагментували залежно від складності. 

Також в амбулаторному пакеті виокремлено ведення вагітності. Там привабливий тариф – 720 грн/міс. з розрахунку умовно на вісім місяців. Це наближається до тарифів деяких приватних клінік.

Але заклади мають відповідати вимогам і надати повний спектр послуг за ускладненої вагітності, а також могти робити пренатальний скринінг – УЗД та біохімічні маркери. Це створює додаткову конкуренцію, де буде конкуренція, має зростати якість. 

Друга послуга, яку ми виокремили, – стоматологічна. Були питання щодо 9 грн за послугу (сміється), зараз там 116 грн і карантинний коефіцієнт – 1,2.

Розвиток амбулаторних послуг, які можуть замінити стаціонар, – важливий, бо стаціонар – достатньо вартісна послуга і не завжди пацієнт цього потребує. 

Людині у разі відсутності показань до стаціонару  теж краще, бо може спокійно знаходитися вдома. Це стосується двох пакетів послуг – мобільна психіатрична допомога і фтизіатрія. 

Якщо немає показань до перебування в психіатричній лікарні, людина може бути вдома, заклад отримуватиме достатньо високий тариф, а пацієнт буде в комфорті під контролем закладу, який пролікував його стаціонарно.  Умовою надання цього пакету буде наявність психіатричного стаціонару у закладі. Тобто ми говоримо про етапність меддопомоги тут. І це також зменшуватиме стигматизацію таких пацієнтів.

Також запроваджуємо пакет ведення людей з туберкульозом за направленням лікаря-фтизіатра. Фтизіатр куруватиме пацієнта, а сімейний лікар стежитиме, аби пацієнт приймав протитуберкульозні засоби. Оплата йде помісячно, тариф – 775 грн/міс. І розподіляється так: щомісяця застосовується коефіцієнт 0,75, а останній місяць, коли людина пройшла повний курс лікування і одужала, буде другий коефіцієнт, тобто це стимул для отримання результату. 

Що змінюється для стаціонарів

Ковід вплинув на програму медгарантій ще й тим, що зупинив чесні виплати за кількість пролікованих випадків. Адже закривали лікарні на карантин, забороняли планові операції тощо. Цього року лікарням теж платитимуть за цією системою, але зі змінами.

Плануємо одразу застосувати 5% ставку доплат за пролікований випадок. З 1 липня – 10% і з 1 жовтня – 15%. Не дивлячись на те, що в нас є карантинні обмеження, розуміємо, що потрібно підтримати медзаклади, які прагнуть розвиватися і мають результати. Доплата невелика і не впливатиме радикально на суму коштів, яку отримує заклад. Наприклад, якщо медзаклад має договір на 100 млн грн, а середній % випадку 10 на дев’ять місяців, це 10 млн грн, які можна додатково витратити.

Коригувальні коефіцієнти ми застосовуємо і для окремих груп пацієнтів. Наприклад, є онкогематологічний пакет для пацієнтів з онкологічними та гематологічними хворобами. Там за лікування дитини коефіцієнт три до тарифу.

Тобто тариф 54 493 грн, а якщо дитина потребує такої допомоги, тариф множиться на три. Те ж стосовно хіміотерапії. Базовий тариф за людину – 25 529 грн, якщо це дитина до 18 років, цифра множиться на три.

Так само з радіологічним лікуванням онкології. Там встановлюємо коригувальний коефіцієнт і доплачуємо за наявність у закладі технологічних засобів: лінійного прискорювача або кіберножа, або гамма-ножа. Так ми стимулюємо придбання закладами обладнання. Ми знаємо, що цей коефіцієнт обговорювали у бізнес-середовищі і він є привабливим для інвестування. 

Так ми підвищуємо рівень технологій в онкології. 

Чи будуть черги на лікування?

Розуміємо, що питання черг – питання, напевно, 2022 чи 2023 року. Треба мати чітку відповідь на запитання, яка кількість і яких послуг потрібна Україні.

Щодо пологів розуміємо, бо є статистика, є динаміка. А якщо говоримо про якийсь вид операції, треба, щоб був єдиний медичний простір, щоб всі медзаклади, зокрема державні, які не мають договорів з НСЗУ, вносили свої дані в єдину електронну систему. І також потрібно, щоб ковід не впливав на цю історію.

За таких умов можна порахувати і сказати: НСЗУ може оплатити цього року таку кількість послуг і таких. Тоді, напевно, можемо говорити про те, що можуть бути черги.

Лікування ковіду: що робити, коли виписують зі стаціонару ще хвору людину

Непоодинокі випадки, коли пацієнтів зі стаціонарів після ковіду відправляють додому, хоча є чіткі покази залишитися в лікарні. Як діяти?

Для пацієнтів з коронавірусною хворобою діє програма медгарантій у повному обсязі, не лише "ковідний пакет". Держава вже заплатила за лікування пацієнта, і тест ПЛР на це не впливає, просто можуть змінюватися умови чи способи надання меддопомоги. 

Якщо лікар визначив, що потрібна ще інша спеціалізована допомога, для цього є електронне направлення, яке вказує, що людині потрібні такі послуги. Лікар документує, і за цим направленням меддопомога надається безоплатно. 

Достатньо дивно звучить, що у таких випадках пацієнти мають боротися за свої права, але наразі це реалії життя.

Медзаклад, який має "ковідний" договір, має також договори за основними пакетами послуг: хірургічним і терапевтичним. Якщо пацієнт не потребує лікування за епідемічними показами в ковідному відділенні, він може доотримати його в іншому відділенні. Держава уже заплатила за будь-який випадок, який може трапитись з пацієнтом, у стаціонарі. 

А гроші на все перераховане є?

Ковід впливає на реалізацію програми медгарантій. Цьогоріч ми передбачили 10 млрд грн на ковідні виплати. Багато це чи мало? 

Дуже вплине ситуація з вакцинацією. Якщо вона буде успішною, поширення ковіду зменшиться, буде менше випадків, менше госпіталізацій, відповідно, з програми туди йтиме менше коштів. 

Але коли був спад захворювання на ковід з другої половини грудня і стало менше випадків, ми менше витратили на лікування ковіду, більше залишилося у бюджеті. Тому зараз погляд на ПМГ у нас оптимістичніший, ніж був два місяці тому. 

Сьогодні на програму медгарантій виділили 123 млрд грн. Важливо, що коштів у системі менше не стало, ми щонайменше проіндексували всі тарифи на індекс інфляції. 

На прогнози, які були наприкінці минулого року щодо ковіду, епідемситуація може вплинути, але це вже буде чергова надзвичайна ситуація, яка змусить державу закумулювати кошти і спрямувати їх на програму медгарантій. 

Ми розуміємо, що точно вистачить на пріоритетні послуги. А не вистачить напевно там, де історичне фінансування закладів було набагато вищим, ніж вони надають послуг (історичне фінансування – це та сума грошей, яку лікарня отримувала за старою системою, коли  було не так важливо, скільки людей вона насправді лікує і як. – Ред.). 

За нашими попередніми прогнозами, бо ми ще не маємо укладених договорів. Тільки почали кампанію з прийому пропозицій, таких закладів буде менше, ніж минулоріч. Тоді було близько 500, цьогоріч вийдемо на 200+. 

Бачимо, що оптимізація медмережі триває. Частина керівників медзакладів уже змінюють свою думку, бачать, що готовність медзакладів до укладення того чи іншого договору за пакетом послуг – це більше коштів. І це вже розуміють власники – місцева влада, яка починає ухвалювати виважені рішення і думати, куди спочатку інвестувати.

Але уявімо цифру – 89 млрд грн, які у 2020 році отримали заклади за програмою медгарантій. За договорами, заклади мають звітувати нам про залишки коштів на своїх рахунках. 

Переважно це заклади, які мають ковідні пакети. 

Розуміючи ці цифри, які зараз можуть бути дискусії щодо відсутності ліків для пацієнтів з ковідом у лікарнях? П’ята частина коштів лежить невикористаною. Звичайно, частину можуть заощаджувати для закупівель нової техніки, наприклад. Але їх можна й інвестувати в оплату праці медиків. 

Також розуміємо, що керівники медзакладів бояться витрачати кошти, вони не звикли отримувати так фінанси за роботу. Вже немає постатейного кошторису, куди що йде, треба управляти самостійно. Як – вони не знають. 

На ланці сімейної медицини легше, вони вже три роки працюють за новим механізмом фінансування. Бачимо випадки, коли адміністрація не спрямовує кошти на зарплату персоналу, тоді люди просто йдуть, оформлюють себе як фізичних осіб-підприємців, орендують приміщення і отримують кращу зарплатню. Звичайно, хірургу, наприклад, так зробити важче. Він не може просто піти і орендувати будь-який кабінет для операцій.

Ми розуміємо, що парадигма "керівник вирішує все щодо грошей" має зникнути. Лікарі мають бути активними, сказати: "Я бачу на сайті НСЗУ, що наша лікарня отримує 150 млн грн, я хірург, чому у мене зарплата 7000 грн? НСЗУ каже, що наш бюджет зріс утричі!". Лікарі не звикли відстоювати кошти на свою оплату праці. 

Зараз триває реформа децентралізації. Громада має для себе в особі обраних місцевих депутатів вирішити, як розвиватиме медзаклад на своїй території.

Медзаклад на території найчастіше є перевагою для громади. Якщо лікарня потужна, то приваблива для інвестицій. Якщо інвестуємо в лікарню, збільшуємо кількість робочих місць і податок на доходи для фізосіб лишається в громаді. 

Але треба дати відповідь на питання: чи буде потреба в лікарні у цій громаді? Чи будуть людям потрібні ті чи інші послуги в лікарні настільки, аби лікарня могла підписати договір з НСЗУ і бути спроможною?

Це складні питання, які громада має розв’язати. Ми зі свого боку готові допомогти, надати цифри і власні прогнози щодо того чи іншого регіону. 

Наприклад, зрозуміло, що в кожному райцентрі не потрібен кардіоцентр, а в кожному смт – пологовий будинок. Інакше це будуть дуже коштовні медзаклади. Послуга має бути якісною та економічно обґрунтованою.

Зараз працює робоча група, створена при МОЗі, ми туди входимо, де розробляють методологічні підходи для створення спроможної мережі, щоб дати регіонам інструмент, які можуть бути моделі, як можна зробити.

Головне правило – централізувати високотехнологічні послуги, які потребують і обладнання і лікарів, на районному чи регіональному рівнях.

На що коштів у програмі медгарантій не вистачає?

Так само не можемо сказати, що за цей бюджет радикально підвищимо лікарям і медсестрам зарплати. Основна стаття витрат закладів, зазвичай, 60+% – фонд оплати праці. 

Недостатньо для реконструкції та переобладнання закладів. Але для надання основної кількості послуг не нижчому, ніж було історично рівні – достатньо.

І якщо керівники закладів ухвалюють виважені рішення щодо розвитку… От пологові будинки, однакова кількість пологів за їхніми звітами. Але за 2020 рік вони отримали різну суму коштів, іноді різниця вдвічі. Чому? Бо одна лікарня інвестувала кілька мільйонів в обладнання і навчання кадрів, а також законтрактувалася на неонатальну допомогу. І в результаті отримала ще 20 млн грн за цим пакетом. Це – розумне рішення керівника. Інший пологовий цього не зробив.

Ми повинні достукатися до місцевої влади і пояснити, чому там так, а там – так. І вже змінюють керівників медзакладів. От відбулося перезавантаження місцевої влади. Нові керівники приходять і кажуть: "Як це ти не отримав цей пакет послуг від НСЗУ, у тебе ж все є! Ти ж міг, але цього не зробив. Напевно, прощатимемося". Ми бачимо такі випадки. І це впливатиме загалом на рівень управління.