Мінфін хоче контролювати гроші лікарів. Це може "поламати" медреформу

Оновлено о 17:19 коментарем Мінфіну. Міністерство фінансів розробило постанову, за якою хоче зобов'язати всі лікарні, центри сімейної медицини та інші медзаклади країни, яким платить Національна служба здоров'я України (НСЗУ), тримати ці кошти на казначейських рахунках. Зараз вони мають право обирати будь-який банк.Документ отримала LIGA.Life. Його надіслали на погодження іншим центральним органам влади. Після цього його мають винести на голосування на уряд.Є підозра, що така ініціатива має ціль заховати "дірку" у бюджеті на 2021 рік, а також жорсткіше контролювати лікарів. Також вона несе ризики для медреформи.Заступниця міністра МОЗ Ірина Микичак написала ввечері 27 жовтня, що на минулому тижні Міністерство охорони здоров'я не погодило цей проєкт постанови і відправило назад у Мінфін. Але міністерство уже вдруге намагається провести цю норму. Ймовірно, спробує й втретє.LIGA.net розбиралась у ситуації за допомогою експертів. Ми майже три доби чекала відповіді від Міністерства фінансів.ЧОМУ ЦЕ ВАЖЛИВООдин з основних принципів медреформи – медзаклади стають незалежними у тому, як розпоряджаються своїми "заробленими" грошима.Тобто скільки послуг по контракту з НСЗУ надали – скількох людей пролікували, обстежили – стільки отримали. І ці кошти – їхні. Вони можуть їх використовувати на премії медикам, закупівлю нового обладнання, ремонти тощо.Ні МОЗ, ні Мінфін не можуть наказати лікарням витрачати кошти тільки так, а не інакше. Це – їхня автономія. І розв’язані руки бути господарем власного медзакладу і конкурувати за пацієнтів з іншими лікарнями, наприклад. Також за реформою, на держкошти можуть претендувати приватні заклади – лікарі-ФОПи, медичні центри, аптеки (по програмі "Доступні ліки"). Гроші усім їм приходять на рахунки у банках – будь-яких банках. Це дозволяє їм бути гнучкими у своїх рішеннях. Чим це загрожує Національна служба здоров’я у своєму листі-відповіді (є у розпорядженні редакції, доступний за посиланням) до Мінфіну пояснює, чому проти цієї ініціативи.Аргументи НСЗУ зрозумілою мовою.1. За реформою, медзаклади стали комунальними некомерційними підприємствами. Тобто вони самостійно розпоряджаються своїм майном і ніхто "зверху" не може вказувати, чи купувати їм нове обладнання, чи ні, чи робити ремонт, чи піднімати зарплати лікарям.2. У своїй роботі КНП, якими стали медзаклади, керуються Господарським кодексом. За Інструкцією Нацбанку, вони мають право відкривати рахунки у будь-яких банках за власним вибором. У 83,4% медзакладів, які уклали договори з НСЗУ за програмою медгарантій, відкриті рахунки у держбанках.3. Стаття 43 Бюджетного кодексу каже, що казначейське обслуговування бюджетних коштів застосовується при виконанні державного і місцевих бюджетів. Але гроші, які отримують КНП за договорами з НСЗУ, не є бюджетними. Тому ідея Мінфіну – це втручання у господарську діяльність КНП.4. За положенням, яке затвердило Держказначейство, держава може повертати звідти собі гроші, щоб покривати дефіцит місцевих бюджетів, Пенсійного фонду.Тобто медзаклади ризикують залишитися без частини своїх грошей, коли держава вирішить закрити ними "дірку" в бюджеті. НСЗУ вважає, що це "не сприятиме подальшому розвитку реформи фінансування (медицини – Ред.)".5. Також НСЗУ каже про ряд негативних досвідів, коли медзаклади намагалися відкрити рахунки в казначействі, щоб отримати кошти для доплат медикам, які лікують ковід. Проблеми призводили в тому числі до того, що важче було заплатити лікарням вчасно.7. Якщо пропоновані Мінфіном зміни приймуть, НСЗУ терміново треба буде переукладати багато договорів як з лікарнями і центрами сімейної медицини, так і з аптеками, які беруть участь в програмі "Доступні ліки". А це 5194 договорів медзакладами та 1200 договорів з аптеками.8. Якщо робити це отак наприкінці бюджетного року, це, пророкує НСЗУ, "спровокує затримки в оплаті за надані медичні послуги та за відшкодування вартості лікарських засобів, що поставить під загрозу функціонування системи охорони здоров’я у період боротьби з пандемією".Мінфін є головним розробником проєкту постанови КМУ. Головна мета – посилення контролю за ефективним використанням держкоштів, каже МОЗ у відповіді на запит LIGA.Life."Однак вважаємо, що держава та органи місцевого самоврядування на сьогодні мають достатньо важелів для дієвого контролю за фінансовою діяльністю закладів охорони здоров’я", – йдеться у коментарі Міністерства.МОЗ каже, що зміни, пропоновані Мінфіном, знівелюють основні засади реформи фінансування медзакладів. І погоджується з позицією НСЗУ, що зміни – це втручання у господарську діяльність КНП, і що доведеться переукладати договори – понад 5 000 договорів з медзакладами і 1200 договорів з аптеками."Проведення такого величезного обсягу роботи наприкінці бюджетного року на тлі епідемії коронавірусу спровокує затримки в оплаті за надані медпослуги, тобто затримки у виплаті зарплати, придбанні медикаментів, відшкодуванні за програмою "Доступні ліки", – йдеться у відповіді.Відомство додає, що контроль за ефективністю використання грошей важливий, але ризиків від рішення більше.Мінфін приховує нестачу грошей? "У Мінфіну немає грошей, і вони хочуть через цю постанову нав’зяати обслуговування у конкретній фінансовій установі, якою є казначейство. Щоб гроші, які крутяться в системі охорони здоров’я, крутилися в казначействі. Буде красива картинка, що є державні гроші", – пояснює Оксана Сухорукова, яка очолювала у МОЗ директорат медичних послуг.З нею погоджуються обізнані співрозмовники в НСЗУ: "Вони приховують дірку в бюджеті, завищуючи показник єдиного казначейського рахунку за коштів надавачів меддопомоги (фактично небюджетних коштів)".Перший голова НСЗУ Олег Петренко припускає, що це зробили через проблеми з залишками на єдиному казначейському рахунку. Замість вибору будь-якого банку, кожен заклад і аптека буде змушений відкрити казначейський рахунок, щоб отримувати гроші НСЗУ. А це суттєво зменшує свободу їхній дій.Якщо цей проект розглядають всерйоз – то це величезний крок назад "у совок", який не вирішить проблем, які, можливо, сподіваються вирішити та створить набагато більше нових, вважає заступник міністра охорони здоров'я 2016-2019 років Павло Ковтонюк:"Пояснення просте – у казначейській системі на рахунках мало грошей. Можна залучати більше грошей. А можна відкрити більше рахунків. Якщо на них будуть лежати гроші лікарень – ними можна закривати різні поточні дірки або дірочки. Це сильний удар по ключовому елементу реформи – автономії лікарень".За словами Сухорукової, казначейство живе в парадигмі того, що все, що потрапило на їхні рахунки – це державні гроші. "Теоретично можливо, що коли грошей не буде, казначейство виплачуватиме медзакладам тільки захищені статті, тобто зарплати. А про пацієнта ніхто не буде думати, на ліки грошей не буде, на утримання закладів теж", – додає експертка.Вона запитує: чому таку новацію нав’язують тільки закладам охорони здоров’я, а не всім тоді комунальним підприємствам?Фактично, каже Ковтонюк, це множить на нуль рівноправні договірні відносини між медзакладами та НСЗУ. Бо гроші, які держава платить медзакладам за послуги, вона буде видавати їм лише зі своїх рук: "Коли у 2017 році у медзакладів з'явилася можливіть відкрити рахунки в банках, а не казначействі – 83% одразу зробили це. Тепер вони повинні будуть їх закрити і повернутися до лона турботливої держави, яка краще знає, на що вам витрачати і коли".Крім комунальних закладів, послуги за програмою медгарантій надають також приватні. Це досягнення реформи нова постанова може зруйнувати, додає експерт. 611 медзакладів, які мають договори з НСЗУ, приватні. Сухорукова також вказує, що казначейство не є клієнтоорієнтованою установою: "Чому ФОПи або приватні компанії, які мають договір з НСЗУ, мають заходити в казначейство? Так відлякують і вимивають приватних гравців з ринку державних медичних послуг".Є різночитання документу стосовно реімбурсації, тобто програми "Доступні ліки". Якщо постанова стосується аптек, вони підуть з програми, вважає Сухорукова. Адже 80% аптек у програмі – приватні. "Для програми реімбурсації ця постанова спричинить колапс і різке зменшення кількості аптек у програмі, – каже Ірина Ліштаба, головна спеціалістка відділу роботи з договорами з аптеками Департаменту договірної роботи та моніторингу НСЗУ. – Зараз це 8763 аптеки по всій країні, 18% з них розташовані в сільській місцевості. Зараз фактично аптечні заклади дають кредит державі, який вона їм повертає за 2 тижні за результатами звітів без жодного відсотка. Для багатьох аптек – це інвестиція та соціальна функція. І лише стабільні оперативні оплати дозволяють утримувати поточну кількість аптек та залучати нові. Найбільше постраждають пацієнти-користувачі програми, для яких буде в рази зменшено географічний доступ до лікування".Мінфін піклується про 300% доплати лікарям? Радник голови Рахункової палати Віктор Мазярчук навпаки підтримує цю ініціативу. Каже, історія почалася весною, коли не усім медикам виплачували 300% надбавки за те, що вони лікують ковід.Мазярчук пояснює: те, що лікарні не обслуговуються в казначействі, означає, що держава не може моніторити і мати інформацію про те, як ці гроші використовують: "Мене дивує, що ті ж лікарні мають відкриті казначейські рахунки і виплачують з них інші платежі: закупівлі респіраторів, кисню".Він переконує, що Господарський кодекс рішення не порушує: "Я спілкувався з керівництвом НЗСУ, у них є застереження, що це зламає реформу. Всі бояться казначейства, можуть бути складнощі з платежами.Так, будуть додаткові перевірки під час платежу з боку казначейства, чи є в лікарні на конкретний платіж повноваження, чи мають вони на це достатньо коштів.Якщо працюєш з держкоштами, відповідай вимогам до бюджетної звітності. Керівники цих установ не хочуть мати додаткового контрольного органу. Зараз кошти прийшли на банківський рахунок і як захотіли, так використали".При цьому експерт готовий дискутувати про те, чи заводити в казначейство приватні медзаклади, які увійшли у реформу.Те, що гроші при кризі можуть від лікарень забрати і лишити тільки на зарплати, Мазярчук називає мінімальним ризиком: "Якщо медзаклад має підтверджені документи, такий ризик практично ніколи не настане. Може бути інша історія, що казначейство не пропустить документи, коли некоректні дкоументи чи платіж не відповідає нормам бюджетного кодексу. Банку байдуже, він на це не дивиться".Мінфін створює проблеми головним лікарям?Аналітик Інституту економічних досліджень на політичних консультацій Олександра Бетлій пояснює, що логіку такого рішення розуміє, але його не підтримує.Логіка така: мовляв, не всі медзаклади виплатили ті ж 300% на зарплати лікарям, тому їх треба контролювати жорсткіше.Найпростіше – це всіх відправити на обслуговування в казначейство. Однак цьому є кілька ризиків, серед яких подальший пресинг та контроль на головних лікарів, які так мають велике навантаження через виклики, спричинені COVID-19.Якщо говорити про вторинку, то вони лише почали вчитись працювати за новими правилами медрформи. Медична реформа – правильні підходи, але це нові підходи і нова відповідальність. Крім того, ДКСУ – це паперова звітність та платежі по кілька днів, тоді як медзаклади вже звикли працювати зі швидкими комерційними банками.Існує ще один ризик. Бетлій пригадує 2009 рік, коли на казначейському рахунку було мало грошей, і місцеві органи влади приходять за "своїми" грошима, а їм їх не давали: "Зараз можна оперативніше використати гроші, а через казначейство так вже не зможуть. А лікарні теж вчаться"."Головні лікарі "первинки" (сімейної медицини – Ред.) уже на грані, ще додатково їм це зверху поставити казначейство, коли будуть невчасні виплати – це неправильно, – каже Бетлій.І додає: "Розумію ймовірні причини такого кроку – це контроль. Але варто спробувати напрацювати інші рішення, зокрема через звітність по виплаті зарплат в НСЗУ в розрізі лікарів – але це стосується саме доплат. Інші зарплати автономний заклад визначати може самостійно, саме в цьому і є переваги від автономності. Хоча загальну суму на оплату праці було би добре, щоб лікарні звітували. Всі думають про контроль, як насварити і налякати головного лікаря замість того, щоб про нього подумати".Ввечері 27 жовтня скрін проєкту постанови Уряду опублікував директор Лікарні святого Мартина у Мукачеві Євген Мешко."Якщо владі нема чим зайнятися, коли країна палає в пандемії крім як ускладнити всім надавачам медичної допомоги життя, то стає дуже сумно. Для тих хто не працював з казною – бажаю не мати цього досвіду", – написав Мешко.У коментарях – обурення інших медиків. Оксана Луцька каже, що якщо це відбудеться, буде колапс системи: "Особливо в теперішній час,коли треба приймати швидкі рішення. Не буде постачальник в умовах дефіциту чекати,поки ти за тиждень заплатиш. А немає пробірок для ПЛР – нема ПЛР".Ігор Заставний, сімейний лікар-ФОП та член ГО "Академія сімейної медицини України" у коментарі LIGA.Life каже: "Так категорично робити не можна. Всі, хто працювали з казначейством, знають, що це таке. У нас пандемія, потік людей, звіти в НСЗУ і всі можливі органи і гіпотетично ще треба буде по 2 дні стояти в черзі до казначейства, щоб отримати зароблені кошти. Мені це ускладнить роботу, бо треба буде брати бухгалтера на повний оклад, це незручно і невигідно. Плюс найдорожче – це час". Євген Мешко додає, що це суттєво вплине на приватний медичний ринок: збільшення фінансової документації, підготовки документів для будь-яких проплат призведе до потреби найму бухгалтерів, а це додаткові видатки:"Спочатку від цього страждатиме якість медичної допомоги, а далі приватний ринок почне деградувати. Ми багато ігноруємо, але такого точно не допустимо такого. Буде протест"."Це крок назад до ручного керування зверху, кінець господарності та децентралізації", – додає Володимир Красьоха, головний лікар Вознесенської багатопрофільної лікарні."Притримування коштів" на рахунках казначейства призведе до втрат дорогоцінного часу, особливо в епоху пандемії. Жоден з головних лікарів ЦПМСД або директорів лікарень не сказав нам, що за старою системи працювати було зручно. Якщо на такому рішенні влада буде наполягати, не можна виключити ситуацію, коли медики почнуть страйк", – заявляє Юлія Брикульська, голова ГО "Медичні лідери".Як рішення пояснює сам МінфінЦей блок доданий о 17:19, коли надійшла відповідь від Міністерства.Мінфін каже, що за нормами Бюджетного кодексу, при виконанні державного та місцевих бюджетів застосовується казначейське обслуговування бюджетних коштів. Це передбачає й операції з бюджетними коштами.Мінфін каже, що тому й розробив проєкт цієї постанови, щоб платити закладам на небюджетні рахунки, відкриті в казначействі."Метою змін є:• ефективне використання бюджетних коштів щодо спрямування видатків саме на надання відповідних медичних послуг та розвиток охорони здоров’я;• унеможливлення зловживань щодо спрямування коштів на цілі, непов’язані з наданням медичних послуг;• забезпечення моніторингу спрямування коштів надавачами медичних послуг, зокрема на здійснення доплат за роботу з ліквідації захворювання на COVID-19;• ліквідність єдиного казначейського рахунку", – йдеться у відповіді.Мінфін додає, що більшість надавачів медпослуг є комунальними неприбутковими підприємствами, які вже мають рахунки в органах ДКС як одержувачі коштів місцевих бюджетів."Наразі зазначений проект доопрацьовується з урахуванням отриманих позицій заінтересованих органів, в тому числі Міністерства охорони здоров’я. Після чого проект буде винесений на громадське обговорення для подальшого розгляду".