Когда время истекает, а результата нет: как лечить бесплодие, а когда уже пора на ЭКО

Речь идет о десятках и сотнях тысяч гривен, а то и больше, чтобы зачать и выносить своего ребенка.По оценкам ВОЗ, около 48 млн пар в мире испытывают проблемы с бесплодием.По данным авторов законопроекта о репродуктивных технологиях в Украине, каждая пятая пара не может зачать ребенка традиционным способом.Лечение существует, но время играет против пар. Если попасть к плохому специалисту, можно потерять и деньги, и драгоценное время, и возможность забеременеть.Поэтому LIGA.Life поговорила с ведущим репродуктологом ICSI Clinic в Киеве Александром Дарием, за плечами которого – 30-летний опыт работы в репродуктологии. 80-90% обращающихся к нему супружеских пар пришли после нескольких лет неудачных попыток забеременеть и ряда специалистов. Среди пациентов есть и такие, кого до этого "лечили" недоказуемыми методами.Справка: 5 распространенных причин, почему парам не удается забеременеть, LIGA.Life рассказывала ранее.Какие методы лечения бесплодия не работаютРаспространены были пластика маточных труб при их непроходимости и курсы противовоспалительной терапии "с алоэ" или другими препаратами. Это – не работает, и из медпрактики уже практически исчезло.Пластика на поврежденных воспалительными процессами маточных трубах при таких заболеваниях как гидросальпинкс, сактосальпинкс – глухой путь. "Как мертвая труба может быть улучшена, если на ней провести оперативные вмешательства?" – риторически спрашивает Дарий.Но до сих пор встречается "лечение" в TORCH-инфекции повышенного иммуноглобулина G. TORCH-инфекции (группа из пяти инфекций, например, токсоплазма, хламидия) – внутриутробные инфекции, которыми плод может заразиться во время беременности или при прохождении родовых путей. Анализ должен показать, контактировал ли человек с инфекцией раньше, есть ли в организме активный воспалительный процесс.Если иммуноглобулины М (IgM) повышены – сейчас беременеть нельзя. А если повышены иммуноглобулины G (IgG) – это означает, что есть иммунитет, была прививка в прошлом или контакт с инфекцией. С этим ничего не нужно делать. Точно не нужно "лечиться" от здорового иммунитета."Иногда повышенный IgG врачи могут некорректно интерпретировать как инфекцию. Периодически слышу от пациенток: "А раньше говорили, что у меня инфекция и нельзя беременеть, пока не вылечим", – вспоминает Дарий.Также бывают советы неквалифицированных медиков прооперировать семенные канатики, если в сперме мужчины мало или практически нет сперматозоидов. Предлагать такое пациенту – глупость, говорит Дарий: "Периодически встречаются пациенты, которым говорили "мы вам сделаем операцию". Это неправильный подход. Операции не помогут".Как и лечение, чтобы увеличить количество сперматозоидов. Их не станет больше. Их по-прежнему будет мало, отмечает репродуктолог. Впрочем, такой метод может быть полезен при подготовке к ЭКО (так называемому "искусственному оплодотворению"): "Чтобы небольшое количество сперматозоидов лучше созрело и стало более качественным материалом".Если сперматозоиды не попадают в сперму, но есть в яичке, перед ЭКО также разумно пройти терапию и улучшить качество сперматозоидов перед пункцией.Распространено убеждение, что качество сперматозоидов можно улучшить питанием – тоже сомнительно. Это сработает для одного мужчины из ста. "Говорить это всем – обнадеживать оставшихся 99 человек", – добавляет Дарий.Что должен сделать врач на первой консультации пары, которая больше года не беременеетНа наступление беременности влияет пять факторов, напоминает Александр:1) сперматозоиды, поэтому делают спермограмму и анализ оксидативного стресса сперматозоидов (показывает, нужно ли что-нибудь назначать для улучшения ситуации). На первой консультации этих двух анализов достаточно;2) матка, поэтому делают УЗИ, обследование шейки матки (кольпоскопию, жидкостную цитологию, мазки на флору);3) правильная работа яичников. Поэтому нужно также смотреть УЗИ, анализ крови на определенные гормоны;4) маточные трубы;5) перинатальный фактор (состояние вокруг маточных труб).Четвертый и пятый фактор, как правило, при первом визите не диагностируют: "Трубы, состояние вокруг маточных труб на ультразвуке не видно. А если видно, то все совсем нехорошо. Если, например, видят гидросальпинкс – эта труба уже не жизнеспособна".У пар с определенным анамнезом (замершие беременности, проблемы со здоровьем у уже родившихся детей, известные наследственные заболевания) объем обследований может увеличиваться.Если на спермограмме и на УЗИ все хорошо, а беременность не наступает?Тогда врачи, отмечает Дарий, часто говорят: "Все нормально, дальше пытайтесь". И в определенной степени имеют на это основания, потому что периодически пациентки действительно стараются и беременеют. В то же время, другие теряют время, имея более серьезные проблемы."Поэтому призываю пациентов – если вроде бы "все хорошо", а беременности нет – обязательно проверяйте не только маточные трубы, но и то, что находится вокруг них", – подчеркивает Дарий.Ведь может быть эндометриоз – разрастание слизистой матки там, где не нужно. Легкий эндометриоз не виден на УЗИ, и единственное, в чем он проявляется, – ненаступление беременности.Проверить это можно только путем лапароскопии.Когда следует идти на лапароскопиюЕсли здоровая пара больше года пытается забеременеть и ничего – нужно сначала идти к репродуктологу. Специалист даст рекомендации по дальнейшим попыткам самостоятельного природного зачатия (график сексуальной жизни, витамины, специальные лубриканты для увеличения шансов наступления беременности, можно отследить овуляцию с помощью УЗИ и анализов крови). "Но если полгода столь тщательных попыток ничего не дают – идем на лапароскопию", – подчеркивает Дарий.Ее следует воспринимать как важный этап диагностики. Ведь, судя по результатам, далее могут быть три варианта:1. Вокруг маточных труб все идеально.Тогда еще несколько месяцев следует делать процедуры инсеминации (обработанный эякулят вводят с помощью катетера в полость матки). Если это не дает результатов – переходить к ЭКО."Такие пациенты после первой беременности в дальнейшем эффективно решают свои репродуктивные вопросы. Организм сам себя перенастроил, и последующая естественная беременность происходит быстро".2. Небольшой спаечный процесс, небольшой эндометриоз.Это можно убрать во время лапароскопии. В течение полугода после процедуры пациенты быстро беременеют: "У нас было несколько пациенток, которые долгие годы пытались, а в следующем месяце после лапароскопии самостоятельно забеременели".3. Совсем все плохо.Трубы непроходимые или дисфункциональные, жесткий спаечный процесс, жесткий эндометриоз. Здесь нужно действовать только через ЭКО.Но проблема в том, отмечает Дарий, что часто врачи не направляют на лапароскопию, потому что недостаточно осведомлены в этом вопросе.Какие еще могут быть проблемы из-за недостаточной компетентности врачейЧасто врачи не обращают внимания на состояние яичников и запас яйцеклеток, делая ультразвук женщинам 30-35 лет. И не назначают анализ на антимюллеров гормон, чтобы узнать реальный овариальный резерв (запас яйцеклеток): "Ведь молодая еще, все у вас нормально".При этом у женщины в относительно молодом возрасте может быть:1. Приближение к синдрому преждевременного прекращения функций яичников (когда слабые яичники и яйцеклеток уже очень мало)."А при низком запасе яйцеклеток в яичниках происходит резкое снижение фертильности, то есть способности яйцеклетки давать беременность", – объясняет Дарий.2. Поликистоз яичников.Яйцеклеток слишком много. Поэтому яичники плохо работают и снижается качество яйцеклеток.Сейчас, говорит врач, к нему обращаются многие пациентки с подобными проблемами, которые не знали об этом, потому что специалисты не направили на анализ на антимюллеров гормон.Этот анализ, убежден Дарий, нужно хотя бы раз в несколько лет вводить в обычное гинекологическое обследование. Ведь, в отличие от мужчины, у которого сперматозоиды производятся от половой зрелости до глубокой старости, запас яйцеклеток в женском организме ограничен: "Почти все полученные в утробе матери яйцеклетки девочка теряет еще до своего рождения. На жизнь остается 300 000–400 000. Теряет их со скоростью примерно 1000 в месяц. Такова биология".Заранее сделанный анализ на антимюллеров гормон дает женщине понять, сколько есть времени на репродуктивные планы. Может быть, она решит заморозить яйцеклетки.Если была замершая беременность, что дополнительно должен проверить врачВажно, чтобы врач, прерывающий беременность на малом сроке, направлял материал на хромосомный анализ. Или хотя бы говорил, что важно узнать, что было с беременностью, говорит Дарий.В 75% причины прерывания беременностей – это хромосомные патологии. Могут быть либо случайными, либо закономерными (кто-то из будущих родителей имеет хромосомные перестройки, приводящие к частому варианту замирания беременности).В 25% – это другие причины: гормональные, иммунологические и качество яйцеклеток.Если такой анализ раньше не сделали, репродуктолог начинает "работать с парой с чистого листа". При неоднократном замирании беременности отправляет на анализ крови для определения хромосомного набора. Для программы ЭКО, отмечает Дарий, он всегда направляет пары на хромосомный анализ.Если у пары ранее не было замерших беременностей, целесообразность такого анализа зависит от ситуации:1) паре до 35 лет, впервые пытаются забеременеть естественным путем, можно обойтись;2) паре после 35 лет, даже если беременность не наступает всего год, анализ не будет лишним."Не буду осуждать врача, который назначит. Хочет в хорошем понимании слова "сэкономить время". Не хочет через два-три года ненаступления беременности сказать: "Оказывается, была хромосомная патология у будущего папы или мамы и нужно было идти другим путем".Когда имеет смысл донорство яйцеклеток1. Наступление менопаузы – гарантированное показание для донорских яйцеклеток. Ведь своих просто нет.2. Серьезные хромосомные перестройки, когда нельзя работать со своим материалом. "Иногда приходит девушка с нарушениями цикла – на ультразвуке практически не видно яичников. По хромосомному анализу оказывается, что по хромосомам она – мужчина. Поэтому для беременности есть только варианты донорских яйцеклеток", – рассказывает Дарий.3. Когда многократные программы ЭКО не дают беременность.4. Или когда у женщины очень слабые яичники, мало своих яйцеклеток – как правило, репродуктологи предлагают пациенткам донорские: "Это быстрый и легкий путь к беременности. Не все семьи могут себе позволить длительное дорогостоящее лечение, проще пойти за более гарантированным результатом. То есть на донорские яйцеклетки".В то же время, говорит врач, пока у женщины свои яйцеклетки – всегда есть шанс и на них.Когда имеет смысл донорство сперматозоидовЕсли сперматозоидов нет в сперме – есть смысл.Если разные манипуляции, пункции и оперативные вмешательства не дали результатов и сперматозоидов нет и в яичке – так же.Иногда на первом этапе оперативных вмешательств не нашли, отмечает Александр Дарий, но есть основания полагать, что сперматогенез может отозваться на лечение: "Если после стимуляции сперматогенеза их уже не нашли – только донорская сперма".Сколько времени стоит лечиться и ждать перед тем, как идти на ЭКОДля ЭКО есть показания, когда не нужно ждать и что-то лечить. Речь о разных ситуациях со сперматозоидами, маткой, яичниками, прошлым анамнезом пари.1. Если у мужчины, например, низкое качество сперматозоидов – нужно делать ЭКО.Но важно определять это не по результатам одной спермограммы. Ведь мужчина с более или менее нормальными показателями периодически может иметь не только плохие результаты, но и полный "ноль"."У нас есть пациент, у которого что-то с семявыносящим протоком, он мог сдать впервые спермограмму – нет сперматозоидов, мог сдать второй раз – одиночные, третий – все супер. Его семье просто понадобилось больше времени для наступления беременности", – рассказывает Дарий.2. Если у женщины реальная непроходимость маточных труб в результате спаечного процесса в маточной трубе – только ЭКО. Это не лечится."Но есть еще такое как спазм циркулярных мышц в углах матки, там, где трубы входят в нее. Это может возникнуть как при проверке маточных труб на рентгене, так и при лапароскопии. Обследование показало, что трубы непроходимы, лапароскопия тоже, а беременность все равно наступила", – рассказывает Дарий.Существует также идиопатическое бесплодие. Когда так и не установлена причина, почему пара не может забеременеть, и все надеются "вот-вот и получится". В такой ситуации Александр советует даже после каких-либо исследований проводить еще год-два в попытках, но желательно не больше."У нас была молодая и здоровая пациентка – не получается забеременеть. Когда начали делать ЭКО, выяснили у нее непонятную патологию яйцеклеток. Я видел это дважды за годы практики. Предугадать такое заранее нельзя", – рассказывает врач.Стоит ли проверять диагноз одного репродуктолога у другого специалистаДа. Лучше всего – у трех, говорит Дарий. Ведь каждый врач в работе учитывает не только медицинские протоколы, но и собственный профессиональный опыт.