"Антибіотики не допоможуть за ковідної пневмонії". Про лікування коронавірусу в Україні

Соцмережі вже рік як перетворилися на поле бою самопроголошених медичних експертів з ковіду. 

Українці викладають у соцмережах свої схеми лікування, які беруть на озброєння, і починають застосовувати на собі інші пацієнти. 

Люди з немедичною освітою без посилань на наукові дані радять іншим препарати, зокрема антибіотики. Поширеним аргументом є "А мені помогло!". Баталії точаться й між самими лікарями.

Тому ми попросили пояснень у доказового лікаря-терапевта Руслана Буяновського, який понад рік очолював ковідний стаціонар медичної мережі "Добробут".

Непотрібні аналізи

– Що вас найбільше бісить в історії з лікуванням ковіду в Україні?

– Англійською мовою це overmedicine – тобто "забагато медицини". Коли занадто багато обстежень, і ще гірше – надто багато ліків. На жаль, багато лікарів не керуються науковими даними, навіть непоганим українським протоколом, і у нас квітнуть необґрунтовані призначення – як аналізів, так і ліків. 

– А чим тоді лікарі керуються?

– Власною думкою. І часто вона виростає з тривоги перед невизначеністю, через нестачу інформації про хворобу, з тривоги не догодити пацієнту і невміння якісно працювати з медичними джерелами, критично ставитися до медичної інформації.

– Коли кажете про необґрунтовані аналізи, що маєте на увазі?

– Найгірша ситуація в країні з амбулаторним ковідом. 80% випадків коронавірусної хвороби мають легкий перебіг і лікуються в поліклініці. Такому пацієнту треба найменше обстежень.

Дні хвороби, коли потрібно здати ці аналізи, добре регламентує протокол клініки Гарварду. Вони радять здавати їх на п’ятий день хвороби. Якщо більш важкий перебіг – на сьомий, менш важкий – на десятий. 

Якщо є підозри на приєднання бактеріальної інфекції, можна визначити рівень прокальцитоніну. Загалом, названих мною аналізів достатньо для прогнозування тяжкості перебігу коронавірусної хвороби.

Для пацієнтів з "легким" ковідом визначати рівень Д-димеру не потрібно. 

– Про Д-димер багато пишуть, зокрема люди, котрі лікують ковід вдома у легкій формі. Що це і які покази того, щоби контролювати Д-димер?

– Під час згортання крові з молекул білка фібриногену утворюється фібриновий тромб. Коли він розпадається, утворюються "уламки білка". Це і є Д-димер.

– Зафіксую: якщо ви лікуєтеся амбулаторно вдома, контролювати Д-димер не потрібно?

– Якщо у вас немає іншої хвороби, яка вимагає цього контролю, то не треба.

– Коли я готувалася до розмови, питали пацієнти: "А якщо я перехворів і обійшовся вдома лише теплим чаєм?".

– Чудово! 

– Тобто можна відбути коронавірус за легкого перебігу взагалі без аналізів?

– Можна. Я теж хворів і жодного аналізу не здавав. 

Якщо пацієнт має всі ознаки легкого ковіду та не має факторів ризику прогресування важкої хвороби, важких симптомів – здача аналізів не потрібна.  

І тут треба додати, що ніщо не шкодить медицині так, як зайве. Але найгірше і дуже поширене "зайве" – робити всім комп’ютерну томографію. Дізнавшись, що є пневмонія 10, 20% (ураження легень. – Ред.), пацієнти дуже лякаються. І в стані такого переляку більш схильні до лікування зайвими ліками – тобто overmedicine. 

Що я говорю пацієнтам в таких випадках? Пневмонія є у переважної більшості пацієнтів з коронавірусом, і лікування залежить не від наявності коронавірусної пневмонії, а від рівня сатурації – насичення крові киснем. Саме цей показник найбільше впливає на визначення, як лікувати пацієнта. 

– Чим КТ може нашкодити?

– Доза опромінення у декілька разів перевищує дозу звичайного рентгену. 

Неефективне лікування

– Пацієнти писали, що їм за легкої форми призначають препарати для профілактики тромбозів (Кардіомагніл, Ксарелто, Фленокс. – Ред.).

– Усі протоколи пишуть, що за легкого перебігу ковіду, якщо у пацієнта немає інших хвороб, що супроводжуються тромбозами, не треба  визначати ані рівень  Д-димеру, ані щось приймати для профілактики тромбозів.  

І якщо препарат людині не дуже потрібен, ми тільки ризикуємо підвищити у неї кількість кровотеч. Це ускладнення, яке можуть викликати антикоагулянти.

Що важчий перебіг хвороби, то частішими є випадки тромбозу, тому профілактика тромбозів та прийняття антикоагулянтів – це для пацієнтів, які перебувають в стаціонарі або в реанімації. 

– Якщо у людина гіпертензія, є сенс лікарю призначати препарати для профілактики тромбозів?

– Неконтрольована гіпертензія – дуже високий артеріальний тиск – є протипоказом для антикоагулянтів.

– Якщо пацієнт старший чи має супутні хвороби і лікує COVID-19 вдома, чи є сенс йому приймати додаткові препарати для профілактики ускладнень?

– Яких саме?

– Не знаю.

– Якщо візьмемо протоколи і будемо чесними з пацієнтами, жодного препарату, – і це те, що викликає в пацієнтів шалену тривогу, – який би гарантував уникнення ускладнень, немає.

Це треба прийняти. І тактика одна: спостерігай і дій, коли є зміни.

Ускладнення розвиваються на другий тиждень хвороби. 

– Пацієнтам часто призначають за позитивного тесту на коронавірус, без аналізів, цинк, вітаміни Д та С у профілактичних дозах. Це має сенс?

– Це тягнеться ще з історії про грип, коли весь час намагалися вплинути на перебіг хвороби, використовуючи дози цинку, вітаміну С. Вітамін Д став новою модою, яка виникла вже під час пандемії.

Досліджуючи вплив цинку і вітаміну С на грип, довели, що вони не впливають на перебіг грипу.

Є чіткі докази, що використання будь-яких доз вітаміну Д не зменшує ризик важкого перебігу ковіду.

Це більше психотерапія – "а раптом допоможе". Але насправді вітаміни не впливають на важкість перебігу цієї хвороби.

– А нашкодити можуть?

– Так, можуть. Я розумію пацієнтів. Ними керує страх. Тому кажу: "Добре, можете це приймати, але тільки у безпечних дозах". 

Високі дози вітаміну С можуть викликати алергію, це часто спостерігається. А також пошкодження нирок, особливо у людей, у яких є схильність до утворення, пацієнтською мовою, "піску" і "кристалів" в нирках.

Цинк може викликати біль у шлунку, пошкодження кишківника.

Високі дози вітаміну Д можуть пошкоджувати нирки. Якщо довго приймати високі дози вітаміну Д, це не зміцнює кістки, а навпаки – призводить до зменшення їхньої маси. 

– З виписки лікарем лікування COVID-19 вдома легкої форми в молодої дівчини: вітамін С, Д, цинк, кверцетин, фамотидин, кардіомагніл, мелатонін. Наскільки таке призначення адекватне?

– Все у цьому переліку – ідеї, які не справдились. Більшість тут – харчові добавки. Були ідеї і про мелатонін, і про фамотідин, що начебто вони допомагають під час коронавірусу. Але це не так.

Для мене такі призначення – це знову ж таки психотерапія. Робити щось, щоб не так було страшно. Тому що сама ситуація невизначеності сильно впливає на рівень тривоги пацієнтів.

Людина в тривозі не може раціонально мислити, тому робить щось, щоб полегшити тривожність, сподіваючись, що допоможе. Наведений перелік – це ще не найгірший. 

У найкращому випадку ситуацію він не змінить жодним чином, але ж  у гіршому може і погіршити її. У переліку є аспірин (кардіомагніл. – Ред.). І якщо в названої дівчини є схильність до виразок, вона може мати кровотечу з виразок шлунка та кишківника.

– Аспірин чимось допомагає за легкої форми ковіду? Пацієнти пишуть, що його призначають.

– Немає даних, що він допомагає. А ризик кровотеч може збільшитися.

– А кверцитин?

– У належних джерелах цього препарату немає.

– Також говорили про Фавіпіравір.

– Це препарат, розроблений в Японії, для лікування грипу. Останні дані, що я бачив: потрібно продовжувати дослідження. 

На 20 квітня цього року американська організація фармацевтів системи охорони здоров'я  (American Society of Health System Pharmacists) каже, що ефективність та безпека Фавіпіравіру для лікування COVID-19 не встановлена. Потрібні подальші дослідження.

Сумніваюся, що препарат, розроблений проти грипу, може допомогти за коронавірусу, і на даний момент доказів ефективності немає.

Те саме стосується призначення гормонів. За легкого перебігу ковіду вони зайві.

Український протокол, і цим він хороший, не дозволяє використовувати гормони у перші сім днів хвороби, якщо там не вкрай важкий перебіг.

– Яка тоді мотивація лікарів призначати гормони?

– Вони хочуть лікувати ковід, запобігти важкому перебігу. Але гормони – це препарати для лікування лише важкого коронавірусу. А важкий COVID-19  – це не температура 38-39, а сатурація – 94 і нижче.

– Скільки препаратів одночасно можна вживати під час хвороби?

– Стільки, скільки мінімально потрібно людині. Це залежить від важкості хвороби і супутніх хвороб.

– Є думка, чула від лікарів, що більше п’яти препаратів доволі небезпечно призначати.

– Це думка з радянської медицини. Така була радянська клінічна фармакологія. Вважали, що більше препаратів, то більше взаємодії (між ними. – Ред.). Не треба обмежувати. Скільки би препаратів ми не призначали, маємо враховувати взаємодію ліків між собою та їхню доречність. 

У пацієнта може бути кілька хронічних хвороб. Наприклад, інсулінонезалежний цукровий діабет – треба щонайменше два препарати від цукру, у пацієнта знижена функція щитоподібної залози, треба третій препарат. Якщо у людини є ще й гіпертонічна хвороба, це ще два препарати. Це вже п’ять. Є ще пневмонія, а це ще два препарати.

Ми ж не можемо припинити приймати усі препарати від хронічних хвороб, коли лікуємо одну гостру – коронавірус, наприклад. Бо якщо  не лікуємо хронічне, маємо погіршення і тих захворювань, і самого ковіду. 

Тобто призначаємо стільки ліків, скільки пацієнту мінімально потрібно, і які мають докази ефективності. 

– Якщо узагальнимо, перша адекватна лінія лікування COVID-19 у відносно легкій формі – це…

– Симптоматична терапія. Ми зважаємо на симптоми, які наявні у пацієнта. Найчастіший симптом – лихоманка. Людина приймає парацетамол або ібупрофен, враховуючи безпечну дозу. Тобто збиває температуру.

Якщо є нежить, то це краплі, які зменшують набряк носа, промивання сольовим розчином. Якщо кашель, пацієнт приймає прості препарати: починаючи від меду, – він має ефект такий же, як лікарські трави проти кашлю, – і до протикашльових препаратів, які пригнічують кашльовий рефлекс. 

Для ковіду характерний сухий кашель, тому препарати проти мокрого кашлю не годяться.

Про лікування ковіду антибіотиками

– Коли лікар каже, що вам достатньо просто багато пити рідини…

– А пацієнт не вірить. 

– Так, "бо сусідка Галя приймає антибіотик". 

– Це нормальна поведінка пацієнта. Ми можемо наводити йому доказову базу, але "сусідка Галя" ближча емоційно. А Facebook – це взагалі: "Трупи будуть на кожному кроці, якщо ви не питимете це...", чи "...якщо не  вживатимете 3 г вітаміну С"...

Це емоційно заряджені повідомлення. І людина робить вибір згідно з порадами рідних, близьких, інших емоційно заряджених повідомлень. 

– Чим небезпечно те, якщо ми візьмемо схему лікування "сусідки Галі", перенесемо на себе і почнемо лікуватися так?

– У кращому випадку, схема "сусідки Галі" буде для вас неефективною, у гіршому – шкідливою. 

Але якщо у людини легка форма ковіду, вона одужає, як одужала б і без лікування, як у "сусідки Галі".  Так створиться хибне уявлення, що це схема "Галі" врятувала. Це "помилка того, хто вижив". 

І тепер людина з піною в роті доводитиме у Facebook, що от яка ефективна схема "Галі", мені ж помогло. Це поширена помилка.

– Перейдемо до лікування COVID-19 антибіотиками. У яких випадках це логічно?

– Найперше – антибіотики не лікують коронавірус. Нашарування бактеріальної інфекції має місце у 8-12 % від усіх коронавірусних випадків, які ми спостерігали у пацієнтів. 

Найчастіше це пацієнти, які мають супутні хвороби і супутні хронічні вогнища інфекції, і перебували в місцях додаткового ризику нашарування бактеріальної інфекції – будинки  для літніх, стаціонари.

Якщо це відносно здорова людина, лікується вдома, ризик нашарування бактеріальної інфекції на ковід вкрай малий.

З антибіотиками під час COVID-19  спостерігаємо три когнітивні помилки, яких часто припускаються наші лікарі. 

Перша – вони досвід лікування звичної пневмококової пневмонії переносять на коронавірусну. Але це зовсім різні хвороби. І правила лікування різні.

Друга помилка – сподівання, що призначення антибіотиків за коронавірусу спричинить зменшення імовірності нашарування бактеріальної інфекції.

І саме це зараз спостерігаємо. Мені це жахливо, що масове використання абсолютно непотрібної кількості антибіотиків за COVID-19  призводить до того, що ми втрачаємо ефективні антибіотики. Скоро багато інфекцій не буде чим лікувати, бо ці антибіотики вже не діятимуть.

І третя помилка: вважати антибіотики нешкідливими ліками. Вони мають масу ускладнень, починаючи від алергічних. І в нас буде нова епідемія, вона вже починається.

Найгірше ускладнення – клостридіальний коліт. У багатьох людей в кишківнику є бактерія, резистентна до багатьох антибіотиків. І коли людина приймає антибіотики, є ймовірність розвитку псевдомембранозного коліту, викликаного бактерією Clostridium difficile. Ця інфекція чутлива лише до двох антибіотиків, і може мати важких перебіг. Ми вже спостерігаємо збільшення кількості пацієнтів з цією проблемою. 

І ще одна поширена помилка, яку спостерігаю. Деякі лікарі звикли лікувати пневмококову пневмонію, коли через два-три дні після призначення антибіотика температури вже немає. І ці ж люди, маючи досвід лікування пневмококової пневмонії, сподіваються, що антибіотик через два-три дні прибере лихоманку за ковіду. 

Я навіть чув від пацієнтів, що лікарі їм обіцяють: "Я вам призначив сильний антибіотик і тепер за кілька днів температура спаде і аналізи стануть кращими". 

Але цього не відбувається, бо антибіотик не може вплинути на COVID-19, ну не може коронавірусна лихоманка зникнути, і аналізи, які погіршуються під час загострення коронавірусної хвороби, теж не можуть стати кращими.

Тоді лікар, який призначив антибіотик, бачить, що за три дні не допомогло, і змінює на другий антибіотик.

– Ви кажете про цих плюс/мінус 15% пацієнтів, яким треба антибіотик, а я бачила величезне обговорення лікарів в тому ж Facebook в профільних групах. Багато лікарів там стверджували, що призначали своїм пацієнтам антибіотики під час ковіду майже завжди як профілактику ускладнення. І мотивували це тим, що нібито за їхньою практикою у кожного другого пацієнта потім виявляли бактеріальне ускладнення. 

– Як вони це доводили? Ми не можемо достеменно це довести. Зміни в загальному аналізі крові та збільшення кількості С-реактивного білку відбуваються через коронавірус.

Він масово не проводиться, не потрібен усім і аналіз цей недешевий. 

– Якщо людина живе в райцентрі, вона може десь там в себе в лабораторії здати?

– Найімовірніше, ні. 

– Як у такому випадку лікар визначає, чи є пацієнт серед тих 15%, які потребують антибіотиків?

– За клінічними критеріями і станом людини. За температурою ми не можемо розрізнити, чи це коронавірус, чи бактеріальна інфекція. Тому є така складність.

Про кілька препаратів для стаціонарів

– Кілька запитань не про легкий перебіг. Просили пацієнти запитати про Біовен. Часто лікарі кажуть, що треба дістати цей препарат, і пацієнти починають збирати кошти.

– Є дві проблеми. Перша: Біовен – це усереднений імуноглобулін людей, який в більшості випадків не містить специфічних імуноглобулінів проти коронавірусу. Тобто він не має вузьконаправленої специфічної дії проти ковіду.

Правильне використання Біовену, або будемо незалежні від виробника – імуноглобуліну людського, суміші людських антитіл – таке: він вводиться у високих дозах і має ефект імуносупресанта. Тобто пригнічує роботу імунної системи. Жоден неукраїнський протокол не радить використовувати цей препарат.

Ще одна поширена помилка у лікуванні пацієнтів з коронавірусною пневмонією – велика кількість непотрібних крапельниць.

Є хороша метафора: "сухі легені – здорові легені". А коронавірусна хвороба – це запальний набряк легень.

Тому якомога менше інфузій, мінімум в день вливання рідин у вену. 

– А Тоцилізумаб?

– Тоцилізумаб – це теж імуносупресант, як і Біовен, у високих дозах. Лікування тоцилізумабом може мати максимальну вартість за ваги пацієнта 100+ кг – 60 000 грн. Якщо вага менша за 90 кг, може вартувати 30-40 000 грн. 

Препарат має неоднозначну репутацію. Дослідження поки показують і добре, і погане. Він звучить в протоколах клінік Гарварду.

Є статті, які свідчать, що використання тоцилізумабу зменшує імовірність важкого перебігу коронавірусу – тобто переведення пацієнта на штучну вентиляцію легень, зменшує тривалість штучної вентиляції легень. 

Використовуючи тоцилізумаб, ми спостерігали, що він зупиняє активний процес запалення. Наприклад, часто в пацієнтів з важким перебігом ковіду в стані цитокінового шторму, є лихоманка, яка нічим не збивається.

Пацієнт уже отримав купу препаратів в дозволених дозах від температури, не допомагає. Тоцилізумаб може  позбавити пацієнта лихоманки у стані цитокінового шторму.

Є інше: дослідження показують, що загальну смертність тоцилізумаб не зменшує. Тому побачимо в подальших дослідженнях. 

– Пацієнти розповідали, що їм досі лікарі кажуть шукати ремдесивір. 

– Ремдесивір – препарат, який можна використовувати під час ковіду, він має докази ефективності за умов важкого перебігу хвороби, якщо сатурація зменшена. 

Американські протоколи радять його використовувати. І в українському протоколі він є. 

– Коли людина лікується у стаціонарі, як їй чи родичам зрозуміти, коли їм дають перелік з трьох-чотирьох сторінок з ліками, які вони мають купити і принести, що їм робити?

– Родичі – не лікарі. Вони не зможуть зрозуміти, вони дуже стривожені. Тому єдиний шлях – навчати лікарів якісній медицині, навчати їх фільтрувати медичну інформацію, навчати сучасних протоколів, пояснювати, що треба мінімум ліків, що тактика "спостерігай і вчасно втручайся" більше дає користі пацієнту, ніж вливання в нього багато чого з невідомими наслідками.

– Останнє, що запитаю – перехід між завершенням лікування ковіду до відновлення після хвороби. Зараз у соцмережах активно обговорюють препарат Івермектин і радять від постковіду.

– На 10 квітня американці пишуть, що доказова база така: це антигельмінтний препарат для коней. Немає опублікованих даних, які свідчили би, що цей препарат може допомогти в превенції чи лікуванні COVID-19.

Підписуйтесь на LIGA.Life в Facebook: тільки корисна інформація для українських родин