Пояснення

Наукою по ковіду | "Антибіотики не допоможуть за ковідної пневмонії". Про лікування коронавірусу в Україні

14 хвилин
Ілюстрація Depositphotos.com
23.05.2021, 13:17

Як треба і не треба лікувати легку форму коронавірусу, наскільки нам потрібно додатково приймати цинк, вітаміни С та Д, а коли потрібні антибіотики.

доповнено

Соцмережі вже рік як перетворилися на поле бою самопроголошених медичних експертів з ковіду. 

Українці викладають у соцмережах свої схеми лікування, які беруть на озброєння, і починають застосовувати на собі інші пацієнти. 

Люди з немедичною освітою без посилань на наукові дані радять іншим препарати, зокрема антибіотики. Поширеним аргументом є "А мені помогло!". Баталії точаться й між самими лікарями.

Тому ми попросили пояснень у доказового лікаря-терапевта Руслана Буяновського, який понад рік очолював ковідний стаціонар медичної мережі "Добробут".

Доповнено короткою версією розмови в аудіоформаті:

Важлива примітка: оскільки більшість випадків ковіду – це легка форма, ми сконцентрувалися саме на цьому. Лікування COVID-19 у стаціонарах – складніший процес з багатьма нюансами, але на прохання читачів ми запитали про кілька препаратів за умов складнішого перебігу коронавірусної інфекції, які часто призначають українські медики.

 

Непотрібні аналізи

 

– Що вас найбільше бісить в історії з лікуванням ковіду в Україні?

– Англійською мовою це overmedicine – тобто "забагато медицини". Коли занадто багато обстежень, і ще гірше – надто багато ліків. На жаль, багато лікарів не керуються науковими даними, навіть непоганим українським протоколом, і у нас квітнуть необґрунтовані призначення – як аналізів, так і ліків. 

– А чим тоді лікарі керуються?

– Власною думкою. І часто вона виростає з тривоги перед невизначеністю, через нестачу інформації про хворобу, з тривоги не догодити пацієнту і невміння якісно працювати з медичними джерелами, критично ставитися до медичної інформації.

– Коли кажете про необґрунтовані аналізи, що маєте на увазі?

– Найгірша ситуація в країні з амбулаторним ковідом. 80% випадків коронавірусної хвороби мають легкий перебіг і лікуються в поліклініці. Такому пацієнту треба найменше обстежень.

Для прогнозування тяжкості перебігу ковіду треба здати загальний аналіз крові, кількість С-реактивного білку та рівень лактатдегідрогенази.

Дні хвороби, коли потрібно здати ці аналізи, добре регламентує протокол клініки Гарварду. Вони радять здавати їх на п’ятий день хвороби. Якщо більш важкий перебіг – на сьомий, менш важкий – на десятий. 

Якщо є підозри на приєднання бактеріальної інфекції, можна визначити рівень прокальцитоніну. Загалом, названих мною аналізів достатньо для прогнозування тяжкості перебігу коронавірусної хвороби.

Для пацієнтів з "легким" ковідом визначати рівень Д-димеру не потрібно. 

– Про Д-димер багато пишуть, зокрема люди, котрі лікують ковід вдома у легкій формі. Що це і які покази того, щоби контролювати Д-димер?

– Під час згортання крові з молекул білка фібриногену утворюється фібриновий тромб. Коли він розпадається, утворюються "уламки білка". Це і є Д-димер.

– Зафіксую: якщо ви лікуєтеся амбулаторно вдома, контролювати Д-димер не потрібно?

– Якщо у вас немає іншої хвороби, яка вимагає цього контролю, то не треба.

– Коли я готувалася до розмови, питали пацієнти: "А якщо я перехворів і обійшовся вдома лише теплим чаєм?".

– Чудово! 

– Тобто можна відбути коронавірус за легкого перебігу взагалі без аналізів?

– Можна. Я теж хворів і жодного аналізу не здавав. 

Якщо пацієнт має всі ознаки легкого ковіду та не має факторів ризику прогресування важкої хвороби, важких симптомів – здача аналізів не потрібна.  

І тут треба додати, що ніщо не шкодить медицині так, як зайве. Але найгірше і дуже поширене "зайве" – робити всім комп’ютерну томографію. Дізнавшись, що є пневмонія 10, 20% (ураження легень. – Ред.), пацієнти дуже лякаються. І в стані такого переляку більш схильні до лікування зайвими ліками – тобто overmedicine. 

Що я говорю пацієнтам в таких випадках? Пневмонія є у переважної більшості пацієнтів з коронавірусом, і лікування залежить не від наявності коронавірусної пневмонії, а від рівня сатурації – насичення крові киснем. Саме цей показник найбільше впливає на визначення, як лікувати пацієнта. 

Підсумуємо – коли нормальна сатурація та "легкий" ковід, КТ робити не потрібно.

– Чим КТ може нашкодити?

– Доза опромінення у декілька разів перевищує дозу звичайного рентгену. 

Неефективне лікування

 

– Пацієнти писали, що їм за легкої форми призначають препарати для профілактики тромбозів (Кардіомагніл, Ксарелто, Фленокс. – Ред.).

– Усі протоколи пишуть, що за легкого перебігу ковіду, якщо у пацієнта немає інших хвороб, що супроводжуються тромбозами, не треба  визначати ані рівень  Д-димеру, ані щось приймати для профілактики тромбозів.  

І якщо препарат людині не дуже потрібен, ми тільки ризикуємо підвищити у неї кількість кровотеч. Це ускладнення, яке можуть викликати антикоагулянти.

Що важчий перебіг хвороби, то частішими є випадки тромбозу, тому профілактика тромбозів та прийняття антикоагулянтів – це для пацієнтів, які перебувають в стаціонарі або в реанімації. 

– Якщо у людина гіпертензія, є сенс лікарю призначати препарати для профілактики тромбозів?

– Неконтрольована гіпертензія – дуже високий артеріальний тиск – є протипоказом для антикоагулянтів.

Якщо у людини нелікована гіпертензія і тиск більше 180/120, призначення антикоагулянтів підвищує імовірність крововиливу в мозок. 

– Якщо пацієнт старший чи має супутні хвороби і лікує COVID-19 вдома, чи є сенс йому приймати додаткові препарати для профілактики ускладнень?

– Яких саме?

– Не знаю.

– Якщо візьмемо протоколи і будемо чесними з пацієнтами, жодного препарату, – і це те, що викликає в пацієнтів шалену тривогу, – який би гарантував уникнення ускладнень, немає.

Це треба прийняти. І тактика одна: спостерігай і дій, коли є зміни.

Бо жодного препарату, який би гарантував захист пацієнта від важкого перебігу у перші 3-5 днів хвороби, немає.

Ускладнення розвиваються на другий тиждень хвороби. 

– Пацієнтам часто призначають за позитивного тесту на коронавірус, без аналізів, цинк, вітаміни Д та С у профілактичних дозах. Це має сенс?

– Це тягнеться ще з історії про грип, коли весь час намагалися вплинути на перебіг хвороби, використовуючи дози цинку, вітаміну С. Вітамін Д став новою модою, яка виникла вже під час пандемії.

Досліджуючи вплив цинку і вітаміну С на грип, довели, що вони не впливають на перебіг грипу.

Немає жодних доказових даних, що цинк і вітамін С погіршують чи покращують перебіг коронавірусної хвороби.

Є чіткі докази, що використання будь-яких доз вітаміну Д не зменшує ризик важкого перебігу ковіду.

Це більше психотерапія – "а раптом допоможе". Але насправді вітаміни не впливають на важкість перебігу цієї хвороби.

– А нашкодити можуть?

– Так, можуть. Я розумію пацієнтів. Ними керує страх. Тому кажу: "Добре, можете це приймати, але тільки у безпечних дозах". 

Високі дози вітаміну С можуть викликати алергію, це часто спостерігається. А також пошкодження нирок, особливо у людей, у яких є схильність до утворення, пацієнтською мовою, "піску" і "кристалів" в нирках.

Цинк може викликати біль у шлунку, пошкодження кишківника.

Високі дози вітаміну Д можуть пошкоджувати нирки. Якщо довго приймати високі дози вітаміну Д, це не зміцнює кістки, а навпаки – призводить до зменшення їхньої маси. 

– З виписки лікарем лікування COVID-19 вдома легкої форми в молодої дівчини: вітамін С, Д, цинк, кверцетин, фамотидин, кардіомагніл, мелатонін. Наскільки таке призначення адекватне?

– Все у цьому переліку – ідеї, які не справдились. Більшість тут – харчові добавки. Були ідеї і про мелатонін, і про фамотідин, що начебто вони допомагають під час коронавірусу. Але це не так.

Для мене такі призначення – це знову ж таки психотерапія. Робити щось, щоб не так було страшно. Тому що сама ситуація невизначеності сильно впливає на рівень тривоги пацієнтів.

Людина в тривозі не може раціонально мислити, тому робить щось, щоб полегшити тривожність, сподіваючись, що допоможе. Наведений перелік – це ще не найгірший. 

У найкращому випадку ситуацію він не змінить жодним чином, але ж  у гіршому може і погіршити її. У переліку є аспірин (кардіомагніл. – Ред.). І якщо в названої дівчини є схильність до виразок, вона може мати кровотечу з виразок шлунка та кишківника.

– Аспірин чимось допомагає за легкої форми ковіду? Пацієнти пишуть, що його призначають.

– Немає даних, що він допомагає. А ризик кровотеч може збільшитися.

– А кверцитин?

– У належних джерелах цього препарату немає.

– Також говорили про Фавіпіравір.

– Це препарат, розроблений в Японії, для лікування грипу. Останні дані, що я бачив: потрібно продовжувати дослідження. 

На 20 квітня цього року американська організація фармацевтів системи охорони здоров'я  (American Society of Health System Pharmacists) каже, що ефективність та безпека Фавіпіравіру для лікування COVID-19 не встановлена. Потрібні подальші дослідження.

Сумніваюся, що препарат, розроблений проти грипу, може допомогти за коронавірусу, і на даний момент доказів ефективності немає.

Те саме стосується призначення гормонів. За легкого перебігу ковіду вони зайві.

Більше того, гормони в перші 5-7 днів хвороби можуть погіршити стан пацієнта.

Український протокол, і цим він хороший, не дозволяє використовувати гормони у перші сім днів хвороби, якщо там не вкрай важкий перебіг.

– Яка тоді мотивація лікарів призначати гормони?

– Вони хочуть лікувати ковід, запобігти важкому перебігу. Але гормони – це препарати для лікування лише важкого коронавірусу. А важкий COVID-19  – це не температура 38-39, а сатурація – 94 і нижче.

– Скільки препаратів одночасно можна вживати під час хвороби?

– Стільки, скільки мінімально потрібно людині. Це залежить від важкості хвороби і супутніх хвороб.

– Є думка, чула від лікарів, що більше п’яти препаратів доволі небезпечно призначати.

– Це думка з радянської медицини. Така була радянська клінічна фармакологія. Вважали, що більше препаратів, то більше взаємодії (між ними. – Ред.). Не треба обмежувати. Скільки би препаратів ми не призначали, маємо враховувати взаємодію ліків між собою та їхню доречність. 

У пацієнта може бути кілька хронічних хвороб. Наприклад, інсулінонезалежний цукровий діабет – треба щонайменше два препарати від цукру, у пацієнта знижена функція щитоподібної залози, треба третій препарат. Якщо у людини є ще й гіпертонічна хвороба, це ще два препарати. Це вже п’ять. Є ще пневмонія, а це ще два препарати.

Ми ж не можемо припинити приймати усі препарати від хронічних хвороб, коли лікуємо одну гостру – коронавірус, наприклад. Бо якщо  не лікуємо хронічне, маємо погіршення і тих захворювань, і самого ковіду. 

Тобто призначаємо стільки ліків, скільки пацієнту мінімально потрібно, і які мають докази ефективності. 

– Якщо узагальнимо, перша адекватна лінія лікування COVID-19 у відносно легкій формі – це…

– Симптоматична терапія. Ми зважаємо на симптоми, які наявні у пацієнта. Найчастіший симптом – лихоманка. Людина приймає парацетамол або ібупрофен, враховуючи безпечну дозу. Тобто збиває температуру.

Якщо є нежить, то це краплі, які зменшують набряк носа, промивання сольовим розчином. Якщо кашель, пацієнт приймає прості препарати: починаючи від меду, – він має ефект такий же, як лікарські трави проти кашлю, – і до протикашльових препаратів, які пригнічують кашльовий рефлекс. 

Для ковіду характерний сухий кашель, тому препарати проти мокрого кашлю не годяться.

Про лікування ковіду антибіотиками

 

– Коли лікар каже, що вам достатньо просто багато пити рідини…

– А пацієнт не вірить. 

– Так, "бо сусідка Галя приймає антибіотик". 

– Це нормальна поведінка пацієнта. Ми можемо наводити йому доказову базу, але "сусідка Галя" ближча емоційно. А Facebook – це взагалі: "Трупи будуть на кожному кроці, якщо ви не питимете це...", чи "...якщо не  вживатимете 3 г вітаміну С"...

Це емоційно заряджені повідомлення. І людина робить вибір згідно з порадами рідних, близьких, інших емоційно заряджених повідомлень. 

– Чим небезпечно те, якщо ми візьмемо схему лікування "сусідки Галі", перенесемо на себе і почнемо лікуватися так?

– У кращому випадку, схема "сусідки Галі" буде для вас неефективною, у гіршому – шкідливою. 

Але якщо у людини легка форма ковіду, вона одужає, як одужала б і без лікування, як у "сусідки Галі".  Так створиться хибне уявлення, що це схема "Галі" врятувала. Це "помилка того, хто вижив". 

І тепер людина з піною в роті доводитиме у Facebook, що от яка ефективна схема "Галі", мені ж помогло. Це поширена помилка.

– Перейдемо до лікування COVID-19 антибіотиками. У яких випадках це логічно?

– Найперше – антибіотики не лікують коронавірус. Нашарування бактеріальної інфекції має місце у 8-12 % від усіх коронавірусних випадків, які ми спостерігали у пацієнтів. 

Реально антибіотики потрібні нехай 15% пацієнтів.

Найчастіше це пацієнти, які мають супутні хвороби і супутні хронічні вогнища інфекції, і перебували в місцях додаткового ризику нашарування бактеріальної інфекції – будинки  для літніх, стаціонари.

Якщо це відносно здорова людина, лікується вдома, ризик нашарування бактеріальної інфекції на ковід вкрай малий.

З антибіотиками під час COVID-19  спостерігаємо три когнітивні помилки, яких часто припускаються наші лікарі. 

Перша – вони досвід лікування звичної пневмококової пневмонії переносять на коронавірусну. Але це зовсім різні хвороби. І правила лікування різні.

Друга помилка – сподівання, що призначення антибіотиків за коронавірусу спричинить зменшення імовірності нашарування бактеріальної інфекції.

Але використання антибіотиків не допоможе ані під час коронавірусної пневмонії, ані для профілактики бактеріальної.

І саме це зараз спостерігаємо. Мені це жахливо, що масове використання абсолютно непотрібної кількості антибіотиків за COVID-19  призводить до того, що ми втрачаємо ефективні антибіотики. Скоро багато інфекцій не буде чим лікувати, бо ці антибіотики вже не діятимуть.

І третя помилка: вважати антибіотики нешкідливими ліками. Вони мають масу ускладнень, починаючи від алергічних. І в нас буде нова епідемія, вона вже починається.

Найгірше ускладнення – клостридіальний коліт. У багатьох людей в кишківнику є бактерія, резистентна до багатьох антибіотиків. І коли людина приймає антибіотики, є ймовірність розвитку псевдомембранозного коліту, викликаного бактерією Clostridium difficile. Ця інфекція чутлива лише до двох антибіотиків, і може мати важких перебіг. Ми вже спостерігаємо збільшення кількості пацієнтів з цією проблемою. 

І ще одна поширена помилка, яку спостерігаю. Деякі лікарі звикли лікувати пневмококову пневмонію, коли через два-три дні після призначення антибіотика температури вже немає. І ці ж люди, маючи досвід лікування пневмококової пневмонії, сподіваються, що антибіотик через два-три дні прибере лихоманку за ковіду. 

Я навіть чув від пацієнтів, що лікарі їм обіцяють: "Я вам призначив сильний антибіотик і тепер за кілька днів температура спаде і аналізи стануть кращими". 

Але цього не відбувається, бо антибіотик не може вплинути на COVID-19, ну не може коронавірусна лихоманка зникнути, і аналізи, які погіршуються під час загострення коронавірусної хвороби, теж не можуть стати кращими.

Тоді лікар, який призначив антибіотик, бачить, що за три дні не допомогло, і змінює на другий антибіотик.

На жаль, до нас у стаціонар часто потрапляли пацієнти, які до госпіталізації вже приймали три чи чотири антибіотики. Це жахлива практика.

– Ви кажете про цих плюс/мінус 15% пацієнтів, яким треба антибіотик, а я бачила величезне обговорення лікарів в тому ж Facebook в профільних групах. Багато лікарів там стверджували, що призначали своїм пацієнтам антибіотики під час ковіду майже завжди як профілактику ускладнення. І мотивували це тим, що нібито за їхньою практикою у кожного другого пацієнта потім виявляли бактеріальне ускладнення. 

– Як вони це доводили? Ми не можемо достеменно це довести. Зміни в загальному аналізі крові та збільшення кількості С-реактивного білку відбуваються через коронавірус.

Єдиний аналіз, який може допомогти розрізнити, є бактеріальне нашарування чи ні, – визначення рівню прокальцитоніну.

Він масово не проводиться, не потрібен усім і аналіз цей недешевий. 

– Якщо людина живе в райцентрі, вона може десь там в себе в лабораторії здати?

– Найімовірніше, ні. 

– Як у такому випадку лікар визначає, чи є пацієнт серед тих 15%, які потребують антибіотиків?

– За клінічними критеріями і станом людини. За температурою ми не можемо розрізнити, чи це коронавірус, чи бактеріальна інфекція. Тому є така складність.

 

Про кілька препаратів для стаціонарів

 

– Кілька запитань не про легкий перебіг. Просили пацієнти запитати про Біовен. Часто лікарі кажуть, що треба дістати цей препарат, і пацієнти починають збирати кошти.

– Є дві проблеми. Перша: Біовен – це усереднений імуноглобулін людей, який в більшості випадків не містить специфічних імуноглобулінів проти коронавірусу. Тобто він не має вузьконаправленої специфічної дії проти ковіду.

Правильне використання Біовену, або будемо незалежні від виробника – імуноглобуліну людського, суміші людських антитіл – таке: він вводиться у високих дозах і має ефект імуносупресанта. Тобто пригнічує роботу імунної системи. Жоден неукраїнський протокол не радить використовувати цей препарат.

Ще одна поширена помилка у лікуванні пацієнтів з коронавірусною пневмонією – велика кількість непотрібних крапельниць.

Є хороша метафора: "сухі легені – здорові легені". А коронавірусна хвороба – це запальний набряк легень.

І високий об’єм крапельниць збільшує ураження легень пацієнта з ковідом.

Тому якомога менше інфузій, мінімум в день вливання рідин у вену. 

– А Тоцилізумаб?

– Тоцилізумаб – це теж імуносупресант, як і Біовен, у високих дозах. Лікування тоцилізумабом може мати максимальну вартість за ваги пацієнта 100+ кг – 60 000 грн. Якщо вага менша за 90 кг, може вартувати 30-40 000 грн. 

Препарат має неоднозначну репутацію. Дослідження поки показують і добре, і погане. Він звучить в протоколах клінік Гарварду.

Є статті, які свідчать, що використання тоцилізумабу зменшує імовірність важкого перебігу коронавірусу – тобто переведення пацієнта на штучну вентиляцію легень, зменшує тривалість штучної вентиляції легень. 

Використовуючи тоцилізумаб, ми спостерігали, що він зупиняє активний процес запалення. Наприклад, часто в пацієнтів з важким перебігом ковіду в стані цитокінового шторму, є лихоманка, яка нічим не збивається.

Пацієнт уже отримав купу препаратів в дозволених дозах від температури, не допомагає. Тоцилізумаб може  позбавити пацієнта лихоманки у стані цитокінового шторму.

Є інше: дослідження показують, що загальну смертність тоцилізумаб не зменшує. Тому побачимо в подальших дослідженнях. 

– Пацієнти розповідали, що їм досі лікарі кажуть шукати ремдесивір. 

– Ремдесивір – препарат, який можна використовувати під час ковіду, він має докази ефективності за умов важкого перебігу хвороби, якщо сатурація зменшена. 

Американські протоколи радять його використовувати. І в українському протоколі він є. 

– Коли людина лікується у стаціонарі, як їй чи родичам зрозуміти, коли їм дають перелік з трьох-чотирьох сторінок з ліками, які вони мають купити і принести, що їм робити?

– Родичі – не лікарі. Вони не зможуть зрозуміти, вони дуже стривожені. Тому єдиний шлях – навчати лікарів якісній медицині, навчати їх фільтрувати медичну інформацію, навчати сучасних протоколів, пояснювати, що треба мінімум ліків, що тактика "спостерігай і вчасно втручайся" більше дає користі пацієнту, ніж вливання в нього багато чого з невідомими наслідками.

– Останнє, що запитаю – перехід між завершенням лікування ковіду до відновлення після хвороби. Зараз у соцмережах активно обговорюють препарат Івермектин і радять від постковіду.

– На 10 квітня американці пишуть, що доказова база така: це антигельмінтний препарат для коней. Немає опублікованих даних, які свідчили би, що цей препарат може допомогти в превенції чи лікуванні COVID-19.

Проєкт "Наукою по ковіду" реалізується за підтримки Міжнародного фонду "Відродження". Позиція фонду може не збігатися з думкою авторів.

Науковий редактор проєкту – кандидат медичних наук Андрій Сем'янків, відомий ще як медблогер MedGoblin.

Підписуйтесь на LIGA.Life в Facebook: тільки корисна інформація для українських родин

"Антибиотики не помогут при коронавирусной пневмонии". Как не надо лечить ковид дома
Ірина Андрейців
Ірина Андрейців
редакторка LIGA.Life
Якщо Ви помітили орфографічну помилку, виділіть її мишкою і натисніть Ctrl+Enter.

Коментарі

Останні новини