Ніяк не позбудетеся болю в животі? Причина може бути у вашій голові – гастроентеролог

Розкажу про один з характерних для моєї практики випадок (деякі деталі змінені з етичних міркувань). 

Одного разу до мене звернувся пацієнт, якого вже довго мучили напади нудоти та біль в шлунку. 

Попереднє лікування у гастроентерологів упродовж двох років йому не допомагало. Досить швидко ми з’ясували, що хлопець має яскраво виражену депресію – він почувався виснаженим, слабким, втрачав вагу, не мав сил підвестися вранці з ліжка і навіть виконувати поради свого психотерапевта. 

Тож ми почали лікування з досить сильного антидепресанту, що мав протинудотний та снодійний ефект, а також сприяв набору ваги – тобто мав бажані соматичні ефекти. Так ми знайшли спосіб вирішити і гастроентерологічну проблему, і полегшити психологічний стан – депресія з часом минула. 

Попри те, що хлопець звернувся зі скаргами з боку шлунково-кишкового тракту, гастроентерологічне лікування в цьому випадку навряд чи допомогло б. 

Мозок та шлунок нерозривно пов'язані

Часто ті чи ті симптоми з боку шлунково-кишкового тракту, – біль, нудота, діарея, – пов’язані з нашими емоціями. 

Наприклад, ви могли чути про так звану "ведмежу хворобу" – коли людина у сильному стресі, вона біжить до туалету. Ця проблема властива й тваринам – те саме у мавп, ведмедів. 

Чому так? Це еволюційний механізм порятунку від загрози. Стрес як реакція на небезпеку супроводжується викидом адреналіну та кортизолу. А це стимулює скорочення м’язів кишківника, і знижує кровопостачання до нього. У стресі кишківник спазмується та знекровлюється. Так організм позбавляється зайвої ваги і "скеровує" кров до м’язів, аби можна було швидко втекти. 

Нервова система та робота шлунково-кишкового тракту сильно пов'язані. 

Наприклад, є люди, які відчувають сильний біль у шлунку або кишківнику. Лікарі обстежують їх, роблять аналізи, ендоскопію, УЗД і отримують нормальні результати. Але водночас пацієнт має інтенсивні симптоми з боку цих органів. 

Тобто проблема є, людина страждає, орган неправильно працює, але анатомічних порушень немає. Хоча зараз, із розвитком нейровізуалізації, механізми, які лежать в основі таких розладів, знаходять пояснення – це більше стосується змін на рівні нервових клітин, роботи нервових центрів, стану рецепторів та балансу нейромедіаторів. 

Або є інша група пацієнтів: у них знаходять патологію – наприклад, гастрит. Але стандартне лікування гастриту не допомагає.

Ці дві категорії людей мають єдину причину страждань: функціональні (тобто такі, за яких людина має порушення функцій тих чи тих внутрішніх органів) гастроентерологічні розлади. У першому випадку – це самостійно-функціональна диспепсія, а у другому – нашарування функціональної диспепсії на гастрит.

У чому проблема

У суспільстві, страхових компаніях часто до таких розладів ставляться зневажливо – мовляв, це не серйозна проблема, "ви собі вигадали". 

А на практиці маємо наступне. 

Людина, наприклад, з виразкою, починає вживає ліки від цього захворювання та може відчути полегшення вже після приймання першої пігулки. Але цього не скажеш про пацієнтів з функціональними розладами. Лікування не позбавляє їх болю швидко, симптоми тривають довше. 

Тому пацієнти з важким функціональним гастроентерологічним розладом потерпають від захворювання більше, ніж пацієнти, що просто мають виразку шлунку або дванадцятипалої кишки. І знецінювання їхніх страждань призводить до того, що вони не можуть отримати ефективну допомогу. 

Пацієнти з таким розладом мають порушення нормальної функції як секреторного виділення у шлунку та кишківнику, так і порушення моторної функції шлунково-кишкового тракту. Перед медичною наукою стоїть завдання з'ясувати реальні механізми цих порушень. 

Ще один важливий момент за такого діагнозу – зміна нормальної чутливості шлунково-кишкового тракту на підвищену. Тобто слабке подразнення вони відчувають як сильне. 

"Нерви від кишківника" чи навпаки?

Років 20 тому лікарі говорили про "мозково-кишкову вісь", коли рівень нашого настрою, тривоги та депресії спричиняє порушення роботи шлунку та кишківника. Наприклад, багато пацієнтів з великим депресивним розладом мають той чи той функціональний гастроентерологічний розлад. Та спостереження продемонстрували, що ця вісь має й зворотний зв'язок. 

Стан шлунку й кишківника, його мікробіом впливають на роботу нервової системи. І тривале хронічне гастроентерологічне захворювання може сприяти розвитку депресивних та тривожних розладів. 

Тому нині говоримо про вісь "мозок-кишківник-мозок". Сучасна наука сюди ще додає мікробіом. Всі ці компоненти дуже впливають один на одного. 

Часто нам важко зрозуміти, що з цих взаємопов’язаних складників має більше значення у розвитку захворювання, а що – менше. І нерідко у людини одночасно виникають депресивно-тривожні розлади з гастроентерологічними симптомами. Такі випадки лікувати легше. Але буває, що у пацієнта спочатку розвивається певна гастроентерологічна хвороба, яка пізніше ускладнюється психічним розладом, пов’язаним з гастроентерологічними симптомами. 

Буває, що тривала депресія чи тривожний розлад призводять до порушення нормальних функцій органів шлунково-кишкового тракту. І в усіх цих варіантах спрямованість терапії буде різною. 

Наведу приклад. У людини може з’явитися біль у шлунку. Нерідко люди пов’язують його з впливом певної їжі і починають експериментувати – обмежувати себе в якихось продуктах. Але це не покращує стан і призводить до того, що людина починає боятися цього болю і все частіше відмовляти собі в їжі, втрачати апетит і як наслідок – вагу. Це лякає ще більше. І виникає страх їжі, цибофобія – через тривалий біль у шлунку, який не піддається стандартному гастроентерологічному лікуванню. 

Існують і певні психологічні схеми та соціальні нюанси, які призводять до функціональних гастроентерологічних проблем – наприклад, розлади кишківника у вигляді закрепів або діареї у дорослого можуть виникати через те, що у дитячому віці його / її дуже грубо привчали до горщика. Жорстоке, грубе поводження з дитиною викликає в неї стрес і може в майбутньому призводити до функціональних порушень роботи шлунково-кишкового тракту. 

Такі речі можуть спричиняти у дорослої людини страх вийти з дому, якщо вона не випорожнила перед тим кишківник – вона боїться, що доведеться десь шукати туалет, переживати, що їй буде соромно. Тобто страх мати позив до випорожнення може бути асоційований із соціальною фобією, страхом здатися неповноцінним, слабким. 

Такі страхи зустрічаються досить часто, і тоді лікарям важко розібратися – чи це в пацієнта гастроентерологічні проблеми, чи соціальна фобія. 

Для медицини це проблема на кшталт "Що було першим – курка чи яйце?". Бо непросто з’ясувати, що первинне у людини – розлад кишківника чи тривожний розлад. 

Сучасна медична література так і каже: якщо такий пацієнт піде до гастроентеролога, то отримає діагноз "синдром подразненого кишківника", а якщо піде до психіатра – то "тривожний розлад" або "депресія". І на що ж ця людина хвора? 

Та медицина зараз доходить висновку, що в нас все єдине – у людському організмі все взаємопов’язане. І немає сенсу лікувати гастроентерологічними ліками синдром подразненого кишківника, якщо у людини депресія. 

Якщо вона вживає такі ліки, то їй стане трохи легше, але якщо вона не лікуватиме водночас депресію, то захворювання не мине. 

До гастроентеролога чи до психіатра?

Часто кажу пацієнтам, що вони самі мають визначити – яка проблема створює в їхньому житті найбільший дискомфорт? Якщо це нудота зранку, біль у шлунку, неспроможність нормально їсти – це насамперед до гастроентеролога. 

Якщо мучать найбільше страхи, постійна тривожність, людина підскакує від будь-якого різкого звуку чи сирени повітряної тривоги і довго не може заспокоїтися, варто все ж спочатку піти до психіатра. 

Я не вважаю, що гастроентерологи мають отримувати спеціалізацію в психіатрії. Але сучасний лікар має бути обізнаним та розвиватися, вивчаючи фахову інформацію про психічні розлади, навчатися знаходити підхід до пацієнтів з такими розладами. І, залежно від ступеня тяжкості розладу, переспрямовувати пацієнта до психіатра у разі більш важких випадків або до психотерапевта у разі легких та помірних.  

Як з’ясувати, чи правильно вас лікує гастроентеролог?

Якщо ви лікуєтеся, ваш лікар має призначити повторний візит до нього – для контролю ефективності лікування. Якщо терапія не допомагає, лікар має запропонувати зміну стратегії терапії або пропонувати інший етап лікування. 

У сучасній медицині більшість протоколів передбачають лікування "крок за кроком". Тобто спочатку призначаємо лікування першої лінії, якщо не допомогло, переходимо до другої. 

Якщо ж лікування не дає результату, лікар має або запропонувати зміну стратегії лікування або взагалі передивитися діагноз та причину. 

Якщо лікар нічого з цього не робить, можливо, він не зможе вам допомогти. 

Руслан Буяновський, лікар-інтерніст, гастроентеролог, психотерапевт у методі когнітивно-поведінкової терапії Медичної мережі "Добробут", для LIGA.Life