Подолати коронавірус і продовжити медреформу: у 2021 не вийшло. Чи вийде у 2022?

Коронавірус – другий серед причин смерті. Ми не можемо його стримати.

На початку минулого року все ще можна було зустріти ковід-скептиків, які заспокоювали себе тим, що коронавірус не страшніший за сезонний грип. Є й більші загрози для здоровʼя, казали вони, наприклад, рак або аварії на дорогах. 

Що ж, вони жорстоко помилялися.

Перше – у серцево-судинних хвороб, які традиційно забирають дві третини життів (близько 400 000 на рік). Від коронавірусної хвороби ми втратили 83 145 життів за минулий рік. А від онкозахворювань, які багато років посідали друге місце серед причин смерті, – 74 472 (розрахунок Українського центру охорони здоровʼя на основі фактичних даних Державної служби статистики за січень-жовтень 2021 року. Офіційні дані за листопад та грудень ще не опубліковані).

Коронавірус виявився небезпечнішим не тільки за грип, ДТП, військові дії – він тепер більш смертельний, ніж рак. 

На початку минулого року світ та Україна покладали великі надії на нову зброю у боротьбі з вірусом – вакцини. Країни наввипередки почали забіг до омріяного колективного імунітету. 

Проте для України вже на старті стало зрозуміло: призи у цих змаганнях нам не світять. Невдала кампанія з укладання контрактів на постачання вакцин відклала початок вакцинації аж до березня. 

З'ясувалося, що провалили не тільки постачання, але й комунікації – люди не виказували бажання щеплюватися. До літа вдалося вакцинувати лише 3% населення з числа пріоритетних груп, і уряд був змушений відкрити кампанію для всіх охочих. Це не надто допомогло. 

Кампанія пожвавилася тільки наприкінці жовтня, коли сертифікат про вакцинацію став обовʼязковою умовою для відвідування публічних місць та транспорту. Але і бажання людей мати сертифікати, і бажання влади їх перевіряти були не надто сильними. Уже за місяць активність охочих щепитися пішла на спад, перед Новим роком рівень вакцинації впав навіть нижче, ніж був до жовтня. Там він і тепер. 

У людей закінчився ентузіазм, а в уряду – важелі впливу. "Вовина тисяча" яскраво це продемонструвала. Вона стала чудовою ініціативою з підтримки книговидавництва, але показники вакцинації навіть не ворухнулися у відповідь на неї. Принаймні, вже вакциновані українці будуть ще й більш начитаними. 

Що залишалося на стабільно високому рівні увесь рік – то це готовність уряду подавати невдачі як свої досягнення. У середині грудня міністерство відзвітувало, що вакцинувало 40% дорослих в Україні і так виконало цільовий орієнтир, встановлений Всесвітньою організацією охорони здоровʼя (ВООЗ). 

Але з цим "досягненням" було дві проблеми:

1) це ніяке не досягнення. Несказаним залишився факт, що міністерству поставили завдання провакцинувати не 40%, а більше половини дорослих до кінця року. Цей показник зафіксований у чинній офіційній урядовій стратегії. А попередній міністр обіцяв досягти навіть позначки у 70%.

2) ніякого цільового орієнтиру ВООЗ також не досягли. Його не існує. У стратегії ВООЗ є цільовий показник, що у кожній країні до кінця 2021 року потрібно провакцинувати 40% населення. Населення загалом, а не лише дорослих. В Україні на день заяви МОЗ було вакциновано 30% від усього населення (на день написання цього тексту – 33%). 

Та головна проблема в тому, що ні президент, ні уряд не хочуть розв'язувати (а для початку хоча б озвучувати) реальні проблеми. Вони хочуть досягнень. І щоб досягти хоч чогось, міністерству довелося вигадати неіснуючий індикатор ВООЗ, а потім його виконати. 

Реальність початку 2022 року така. В Україні захищений двома дозами лише один із трьох громадян.

Ентузіазм до вакцинації вичерпався. Урядові важелі його стимулювати – теж.

Ще й новий варіант омікрон, від якого навіть повністю вакциновані не будуть убезпечені без бустерної дози.  

Реформа: сповзаємо назад у совок

 

У 2020 році прихильники змін у медичній системі зітхнули з полегшенням: реформу, схоже, не скасують. Проте у 2021 стало зрозуміло: не скасують, але й продовжувати далі не будуть. 

Окремі елементи, закладені ще перед зміною влади, давали ефект. Принцип "гроші за пацієнтом" запрацював, хоч і в обмеженому вигляді – за пацієнтом "ходила" лише невелика частина виплат. Решта переходила лікарням з попереднього року. 

Навіть так деякі лікарні відчули, хоч і скромні, зміни на краще. Директор закладу міг заробити достатньо, аби не залежати від дофінансування з місцевого бюджету: почати робити ремонти, купити обладнання чи диференціювати зарплати персоналу.

Цього було досить, щоб більшість активних директорів лікарень зробили ставку радше на зміни, ніж на повернення до старого. Але щоб зміни відчули також пацієнти, лікарі, середній і молодший медперсонал, потрібні були більш рішучі кроки, яких ніхто не робив. 

Тим часом опори нової реформованої системи стали нахилятися. На хвилі турборежимного завзяття влада втратила останнього з основних лідерів реформи – голову Національної служби здоровʼя Олега Петренка, який розбудував цю надважливу інституцію. 

Два роки після цього НСЗУ діяла без постійного очільника, водночас відбиваючи спроби кожного нового міністра поставити туди "своїх" і ледве тримаючи колектив докупи. При цьому інституція продовжувала виконувала неймовірні обсяги роботи, забезпечуючи роботу нової системи. 

У "нагороду" отримали постійне скорочення фінансування.

Нестача персоналу стає критичною, а ключові процеси – наприклад, належна робота електронної системи охорони здоровʼя – під загрозою зупинки. Більшість ключових кадрів залишили НСЗУ – умови роботи стають все більш токсичними, а перспективи змін – примарними. 

Спостерігаючи, як система розповзається прямо у руках, влада вирішила піти на кроки, які, за її задумом, забезпечать їй простий, але грандіозний успіх. 

По-перше, на лікарні розширили "Велике будівництво". Планується реконструкція дорослої та дитячної лікарні у кожній області. За певних умов цей проєкт може бути успішним:

1. Якщо влада відмовиться від євроремонтів і займеться справжнім осучасненням лікарень. Деякі з них підлягають реконструкції. Але більшість – морально застарілі совєцькі проєкти, в яких системи підведення електроенергії, інфекційної безпеки, потоки кисню чи маршрути пацієнтів – навіть після ремонту не будуть відповідати вимогам сучасної лікарні. Виходом є будівництво нових лікарень на заміну старих – складна, витратна, але давно назріла справа. Чи піде на це уряд, коли альтернативою буде гарний ремонт і перерізана стрічка – невідомо. 

2. Побудувавши нову лікарню, доведеться обʼєднувати з нею кілька старих. Україна витрачає величезні гроші на утримання застарілих, напівпорожніх, страшних на вигляд корпусів – здебільшого у великих містах. Ці гроші могли би піти на вищі тарифи для життєво необхідних медпослуг. Для цього, разом із будівництвом або реконструкцією великої лікарні, до неї мають переїхати навколишні великі поліклініки, онко-, туб-, шкірвен-, кардіо-, ендокринологічні та інші напівпорожні диспансери. Вони стануть відділеннями великої лікарні, де пацієнти матимуть доступ до сучасного обладнання та найкращих спеціалістів. Це не тільки покращить якість, але й спрямує до нових лікарень додаткові кошти і позбавить пацієнта потреби купувати ліки або доплачувати за своє лікування. Без скорочення старих корпусів (а з ними – їх головних лікарів та їхніх заступників), реконструкція не матиме реального ефекту для пацієнта. Та чи буде на це воля та сміливість у "реконструкторів" – велике питання. 

Медреформа уже спричиняла підвищення доходів лікаря. У 2018-2019 роках внаслідок змін на рівні первинної допомоги середня зарплата зросла до 15 000-16 000 гривень (і вперше за століття перевищила середню зарплату у країні). Але сталося це завдяки новому принципу роботи – гроші почали йти до найбільш фахових лікарів, які мали щастя працювати під керівництвом грамотних директорів закладів. Зростання зарплат забезпечила конкуренція. У моделі "гроші йдуть за пацієном" лікар знав, що дорога до гідних доходів лежить через власний розвиток, зусилля та фаховість. 

В основі цього рішення – совєцька зрівняйлівка. Залишимо поза дужками те, що державне регулювання зарплат будь-кому – вже дикість. До того ж, ні у президента, ні в уряду, ні у МОЗу немає повноважень регулювати зарплати лікарям. Медреформа позбавила їх статусу "бюджетників" – зарплата лікаря чи медсестри тепер залежить від договору з роботодавцем, тобто лікарнею. Єдиний спосіб виконати забаганку президента – тиснути на лікарні: формально (це вже почали робити через постанову уряду, яку лікарні зобовʼязують це виконувати) або неформально – через вертикаль на місцях. 

У лікарень буде три способи відповіді на цей тиск:

1) скорочувати медперсонал. І не факт, що це будуть найгірші кадри;

2) скорочувати зарплати тим, хто заробляє понад 20 000 грн, щоб виплатити тим, хто заробляє менше. Тобто забрати у найбільш талановитих і конкурентних, щоб виплатити усім іншим. І від першого, і від другого варіанту постраждають пацієнти та найкращі лікарі;

3) ігнорувати тиск, а виконання рішення – імітувати. Наприклад, переводити медиків на часткову зайнятість, еквівалентом якої будуть їхні реальні доходи. Роки роботи під постсовєцьким керівництвом розвинули в наших медичних керівників феноменальні навички імітації. Що ж, вони знадобляться знову. Тим більше, жодних реальних важелів покарати за ігнорування цього рішення ні в уряду, ні в президента немає. 

Поступ на 2022 рік: боротися за реформу і перегрупуватися на боротьбу з ковідом

 

Сподівання на продовження системних змін у нашій медичній системі слід відкласти до кращих часів. 2022-й буде роком боротьби уряду проти власних поганих рішень. Уламки летітимуть у пацієнтів, медиків та реформовані інституції, такі як НСЗУ. 

Чи можна хоч якось врятувати ситуацію? Так. Для цього слід негайно зміцнювати Національну службу здоровʼя.

По-перше, її бюджет має бути збільшено щонайменше до 1% від обсягу Програми медичних гарантій.

По-друге, нова керівниця повинна отримати реальну незалежність та діяти згідно з інтересами пацієнта, а не забаганками вищого керівництва.

По-третє, додаткові кошти на Програму медичних гарантій повинні піти на підвищення тарифів на медичні послуги, а вимоги до цих послуг мають бути максимально жорсткими. Це запустить механізми конкуренції, від яких виграють найкращі лікарні. Це, у свою чергу, спричинить збільшення зарплат медиків. 20 000 гривень повинні стати індикатором очікуваної середньої зарплати у найкращих лікарнях – досягти цього цілком реалістично. 

Другою головною темою року буде боротьба з коронавірусом. Щоб сподіватися на хоч якийсь успіх, нам потрібна нова стратегія, яка базується на визнанні реальних фактів.

Реалістичними цілями на наступний рік буде провакцинувати половину населення двома дозами і третину – додатковою дозою. Це означає, що більшість людей буде здобувати свій імунний захист через перенесення хвороби. Тож потрібно кинути усі зусилля на те, щоб серед них не було найбільш вразливих, для яких ризик не перенести хворобу – високий.

Уряду треба зосередити всі свої ресурси тільки на одному – захисті людей старшого віку, людей з хронічними хворобами та критичних для країни професій. Для цього треба застосовувати усі можливі засоби, включно з жорсткою вимогою щодо обовʼязковості щеплень. 

Щодо решти, то треба прийняти, що їхнє здоровʼя – їхня відповідальність. Для відносно здорового дорослого населення треба повернутися до стратегії широкого тестування та ізоляції. Новий штам омікрон, згідно з дослідженнями на цей час, не такий смертельний за попередні, але значно більш заразний. Вчасне виявлення та ізоляція хворих може стримати поширення і розвантажити лікарні від надміру людей з ускладненнями.

Доступні швидкі тести в аптеках та знайомий принцип "Захворів – сиди вдома!" повинні стати другим фронтом боротьби проти вірусу цього року. 

Так, цей шлях призведе до більших втрат порівняно з країнами, які вакцинували більшість населення. Але робити вигляд, що ми також виконаємо цю мету – це гірше, ніж чесно зосередити свої обмежені ресурси на вузьких, але реалістичних завданнях. Головне з них – зниження госпіталізацій та смертності у категорії найбільш вразливих. 

Павло Ковтонюк, співзасновник Українського центру охорони здоров’я, заступник міністра охорони здоров'я у 2016-2019 роках, для LIGA.Life