У Зеленського медреформа не відбулася. Чим це загрожує медицині та чого чекати пацієнтам

"Реформа, започаткована попередньою владою, не відбулася, а принцип "гроші ходять за пацієнтом" не впроваджений. Наразі реформу треба переосмислити та наповнити правильною організаційною конкретикою". Сторіз з такою цитатою Володимира Зеленського з'явилась у фейсбуці та інстаграмі Офісу Президента 10 січня. Ці слова наробили неабиякого шуму в медичній та експертній спільноті.

Що це означає, чи згортатимуть медичну реформу, як це може вплинути на кожного українця, розбиралася Liga.Life.

Що за реформа

В реальності, а не на папері, медреформа в Україні стартувала у 2018 році. Її розпочала команда в.о. міністра охорони здоров’я Уляни Супрун. Тоді й став широко відомим принцип реформи – "гроші ходять за пацієнтом". Планували зміни системи фінансування всієї медицини.

Держава вперше перестала ховатися за популістичним "меддопомога безкоштовна" і сказала українцям, що грошей на все і всіх не вистачить. За реформою, бюджет оплачуватиме фіксовані медпослуги конкретної якості, а не просто стоячі ліжко-місця в лікарнях.

Скільки людей пролікували – стільки грошей лікарня й отримала. Кращі медзаклади стають успішнішими, гірші або покращуються, або перепрофільовуються, або зникають.

Реформа суттєво змінювала роль сімейних лікарів. Вони ставали вже не просто дільничними, які "виписують талончики", а головними медиками у житті своїх пацієнтів – так, як це працює у більшості розвинутих країн. 

Українці змогли вільно обирати, у якого сімейного лікаря їм лікуватися, не прив’язуючись до прописки чи місця проживання. Гроші за їхнє обслуговування "йшли" у медзаклад, обраний пацієнтом.

Гарантом чесного і рівного розподілу коштів між лікувальними закладами стала новостворена Національна служба здоров’я – так званий медичний Мінфін. Між лікарнями та державою в особі НСЗУ укладали контракт з фіксованими правами та обов’язками держави і медиків. Так ми отримали перелік послуг з сімейної медицини: безоплатні дослідження (загальний аналіз крові, цукру, тест на вагітність тощо) та консультації свого сімейного лікаря в необмеженій кількості. 

Успішність реформи первинної ланки – сімейних лікарів – визнали і українські, і міжнародні експерти, і навіть сам міністр Степанов, який раніше називав зміни "недореформою".

Далі за планом мали йти впровадження системи якості роботи медиків, розвиток електронної системи охорони здоров’я, спрощення паперової документації.

Що пішло не так

Після перемоги  Володимира Зеленського на президентських виборах почалися політичні пертурбації. Ще кандидатом у президенти Зеленський то підтримував, то критикував реформу і очільницю МОЗ Уляну Супрун.

Міністри, які прийшли після Супрун  – Зоряна Скалецька, Ілля Ємець, Максим Степанов – то обіцяли виправити всі помилки, то тихо продовжували розпочатий курс з пробуксуваннями. 

Попри усну критику, юридично все рухалося напрацьованим планом. 1 квітня 2020 року реформа поширилася на вторинну ланку – лікарні, пологові, тубдиспансери, швидкі та інші медзаклади. 

З’явилися пріоритетні послуги – лікування інфарктів, інсультів, пологи, неонатальна допомога, онкоскринінги – за які держава платить більше коштів. 

Вони "вигідні" лікарням, тож їм є сенс тягнутися до стандартів, покращувати свої умови, купувати обладнання і запрошувати лікарів.

Усі інші послуги лишилися на старому рівні, оскільки коштів у програму виділили замало, про що говорять і фахівці, і не припиняє повторювати міністр Максим Степанов. 

З’явилося електронне направлення до вузького спеціаліста, щоб держава бачила, якого фахівця обрав пацієнт, аби перерахувати туди кошти. 

Загалом медики уже виписали 21 млн електронних направлень. 10 млн з них пацієнти скористалися.

З’явилася онлайн-база наших медзаписів, яка не загубиться, як звичні паперові медкартки. Вперше статистика стала прозорою та електронною, адже до цього навіть експерти не могли часто сказати реальні дані стосовно тих чи інших медичних питань. Скільки насправді в країні стається інсультів за рік, наприклад. Так само ми можемо побачити, скільки грошей за договором надійшло конкретній лікарні. 

Загалом за новою системою НСЗУ уже виплатила медикам 93,4 млрд грн.

В НСЗУ кажуть: трансформація системи створила попит на низку медспеціальностей. Наприклад, щоб підписати договір із НСЗУ, медзаклад мусить мати достатньо лікарів відповідних професій.

А саме – дообладнати лікарні та забезпечити їх необхідними фахівцями, зокрема анестезіологами. Заклади почали активно залучати анестезіологів", – розповіли у відомстві.

Кажуть, що Петрівська райлікарня у Кіровоградській області "переманила" до себе трьох спеціалістів із Жовтих Вод, дали їм земельні ділянки та підвищили зарплату. 

У Ніжині міськрада виділила земельну ділянку, аби залучити у місцевий пологовий лікаря-анестезіолога. У Мені на Чернігівщині побудували два шестиквартирні будинки та запросили на роботу фахівців з облцентру.

У НСЗУ кажуть, що трансформація медицини змінила правила гри у медсфері та запустила важливі процеси. І хоч не все працює безвідмовно, частина пацієнтів уже відчули позитивні зміни на власному досвіді.

Хто проти

Відколи Володимир Зеленський став президентом, в Україні активізувалися розмови про можливе "переформатування" реформи. 

Майбутні зміни критикували представники "Батьківщини" та ОПЗЖ, реєстрували законопроєкти щодо скасування реформи та про загальнообов’язкове медичне страхування.  Документи зняли з розгляду Ради. 

Виходили на мітинги й медики лікарень, які не уклали договори з НСЗУ й не отримали фінансування. Хотіли більше грошей і вищих зарплат, і скасування початих змін.

Ще у травні 2020 року міністр охорони здоров’я Максим Степанов заявив, що не планує згортати медреформу, але її треба "суттєво змінити, враховуючи українські реалії та виправивши допущені за її планування помилки". 

Минуло понад пів року, а плану "порятунку" міністр досі не надав. 

У грудні в коментарях LIGA.Life працівники МОЗ розповідали, що реформи навіть їм у відомстві не комунікують. Рішення міністра вважають популізмом і точковими кроками. Кажуть, у політичного керівництва не бачать стратегії щодо подальшого руху. 

"Нам кажуть: "Напишіть на 2021 рік проєкти, які хочете ухвалити". Колеги пишуть: "А у нас є план дій?". У відповідь: "То давайте свої пропозиції, а ми подивимось". Вони не можуть створити щось нове, якщо їм не подобається старе. Ми бачимо, що реформа йде не завдяки, а всупереч", – розповідає один із працівників.

Через такий підхід та ставлення десятки фахівців з міністерства уже звільнилися. Детальніше про те, що відбувається всередині, можна почитати тут.

Утім, така ситуація не завадила Офісу Президента заявити, що принцип "гроші ходять за пацієнтом" не реалізований, а "реформу треба переосмислити та наповнити правильною організаційною конкретикою".

Пацієнти з моїм направленням можуть звертатися до будь-якого фахівця у будь-якій лікарні вторинного рівня. Раніше це було важче і медзаклади не були раді бачити пацієнта з іншої дільниці, бо фінансування вони не отримували від лікування "чужих" пацієнтів", – пояснює лікар. 

Крючковенко каже, що він і всі колеги позитивно прийняли зміни, бо нарешті змогли отримувати гідну оплату, яка залежить не від тарифної сітки, яка була "зрівнялівкою", а від кількості декларацій з пацієнтами.

"На первинній ланці багато сімейних лікарів почали відкривати приватну практику. Лікарі-ФОПи мають ліцензію від МОЗу, підписують договір з НСЗУ і отримують гроші за пацієнтів. Якщо повернути назад, постраждають не тільки створені на базі поліклінік КНП, але й багато лікарів ФОПів та пацієнти", – каже лікар.

11 січня благодійний фонд "Пацієнти України" опублікував звернення до Володимира Зеленського з закликом не дискредитувати реформу. "Така риторика шкодить медсистемі, пацієнтам і лікарям", – сказано у листі, який підписали 58 організацій.

Знову про Конституцію

6 січня уповноважена Верховної Ради з прав людини Людмила Денісова звернулася до Конституційного суду, щоб визнали незаконними окремі положення законів, що стосуються охорони здоров'я, надання медпослуг, питань ліквідації та реорганізації медзакладів в умовах  медреформи та подолання пандемії. 

За її словами, складнощів у боротьбі з пандемією COVID-19 завдала реформа, що відбувається одночасно з децентралізацією та змінами адміністративно-територіального устрою. 

І це нібито призвело до "порушень та обмежень конституційних прав і свобод людини і громадянина, свідченням чого є численні звернення громадян до мене як до Уповноваженого Верховної Ради України з прав людини", говориться у зверненні Денісової. 

Представниця Конституційного суду Ольга Совгиря повідомила, що наразі КСУ вирішує, чи відкривати провадження у справі. Liga.Life звернулася до Денісової за коментарем, проте відповіді не отримала.

Ситуацію з Денісовою виданню Бабель прокоментувала ексміністр МОЗ і фахівець з медичного права Зоряна Скалецька. Вона вважає, що реформа у зверненні "ні до чого", оскільки МОЗ запровадив інститут сімейних лікарів, змінив систему фінансування медустанов, зʼявився принцип "гроші ходять за пацієнтом". Але вимоги Денісової жодного з цих пунктів не стосуються.

Скасування через адаптацію, або Чого очікувати українцям

Наприкінці грудня 2020 року очільник МОЗ Степанов доручив змінити ряд постанов уряду, зокрема щодо Програми медгарантій на 2021 рік.

Це означає, що з 1 квітня можуть знизити тарифи на медпослуги, що призведе до скорочення медиків та збільшення платежів з кишені пацієнта. 

Національна служба здоров’я каже, що з таким підходом грошей  вистачить лише до середини липня 2021 року. Наразі ця ситуація залишається невирішеною.

Степанов натомість скаржився, що під час формування та ухвалення держбюджету на 2021 рік не врахували пропозиції МОЗ, а відтак видатків недостатньо для безперебійної роботи медсистеми у 2021 році. 

У бюджетному запиті МОЗ заклало 225 млрд грн на Програму медгарантій, а дали зрештою 123 млрд грн. 

Хоча, за законодавством, на оплату послуг за програмою медгарантій держава має виділяти щонайменше 5% ВВП. Проте нині сума – менш як 3%, що, за словами експертів, катастрофічно мало.

LIGA.Life звернулася з запитами про коментарі також до Офісу Президента та МОЗ. Міністерство обіцяло коментар, утім, відповіді так і не надало. 

А за кілька днів після нашумілої заяви Президента заступниця керівника ОПУ Юлія Соколовська заявила, що медреформа в Україні має бути продовжена, але з урахуванням викликів, які створює пандемія, та з обов’язковими стимулами для медиків.

За її словами, впровадження другого етапу реформи збіглося з пандемією, що не дозволило повністю реалізувати принцип "гроші ходять за пацієнтом", а також що місцева влада виявилася не зовсім ефективним керівником своїх медзакладів.

Соколовська каже, що це "дещо скорегувало погляд на те, якою має бути медсистема в результаті реформи, але зберегло курс на осучаснення управління охороною здоров'я, на інтеграцію до загальносвітових практик доказовості, визнаних протоколів лікування, стандарту фінансування".

Народний депутат та голова парламентського комітету з питань здоров'я нації Михайло Радуцький у коментарі Liga.Life сказав, що медреформа не скасована, вона триває, але її "треба адаптувати під нові виклики". Мовляв, кошти, які Україна могла використати для повноцінного налаштування системи медгарантій, довелося спрямувати на боротьбу з поширенням ковіду. 

"Фінансування – лише один з аспектів переосмислення реформи. Потрібен новий погляд на роботу системи громадського здоров’я, яка має працювати так, щоб в резерві постійно залишалось багато підготовленого персоналу лабораторій, лікарень, які будуть готові будь-коли відреагувати на біологічну загрозу", – каже Радуцький. 

Він вважає, що фінансування громадського здоров’я не може відбуватися лише за принципом "гроші йдуть за пацієнтом". Держава має сплачувати таким медзакладам не за надану послугу, а за готовність реагувати на загрозу. 

Потрібні моделі та механізми фінансування, які би підтримували медзаклади у соціально вразливих регіонах", – розповів депутат. Ще одне стратегічне завдання, на його думку, – розробити механізми доплат та співоплат за послуги. 

"Це питання не опрацьовано на початку реформи, механізми доплат та співоплат тимчасово винесли за дужки. Але без цих механізмів реформа повноцінно не зможе запрацювати", – стверджує Радуцький.

На питання, чи планують зміни до закону про медреформу і чи зверталися з законодавчими ініціативами до профільного комітету Ради представники президента та МОЗу, нардеп відповів, що поки рано говорити про це. Мовляв, спочатку треба все проаналізувати, що було з квітня 2020 року, а вже потім – визначати. 

За майже тиждень, поки ми готували цей матеріал, ніхто з представників влади так і не зміг пояснити, які конкретно "нові сенси" закладатимуться у медреформу. Тож наразі ми продовжуємо рухатися за принципами команди Уляни Супрун.