Каждый важен. Как работает реестр доноров костного мозга

Только 25% пациентов, нуждающихся в трансплантации костного мозга, могут найти донора среди родных. Чтобы получить шанс на выздоровление, остальные вынуждены искать неродственного донора в специальных реестрах. В Германии такой реестр насчитывает более 10 млн человек, в Польше — 2,5 млн, в Австрии — 800 000, а в Украине по состоянию на 31 августа 2023 года — 10 133.

Математика проста: чем больше зарегистрированных доноров в национальном реестре, тем выше шанс найти своего генетического близнеца. Ведь нации, длительно проживающие на одной территории, формируют для себя типичные комбинации генов.

Однако для того чтобы закрывать более половины потребностей за счет собственного реестра, необходимо иметь базу из двух-трех миллионов зарегистрированных доноров, рассказывает соучредитель благотворительного фонда "Украинский реестр доноров костного мозга" Роман Куць. Как достичь такого показателя, почему трансплантация костного мозга в Украине более распространена среди детей, чем среди взрослых, и повлияла ли на эту сферу полномасштабная война — об этом он рассказал в интервью для LIGA.Life.

— Вы запустили реестр в 2018 году. Как изменилась ситуация с трансплантацией костного мозга?

Можно сказать, что появление реестра стало катализатором движения профессионального сообщества к более сложным пересадкам. Ведь, например, Киевский центр трансплантации костного мозга существовал более 20 лет, но проводил только аутологичные пересадки. В иерархии трансплантации костного мозга этот вид, условно, самый легкий: у пациента сначала забирают клетки, замораживают, а затем после курса химиотерапии, убивающей костный мозг, возвращают их обратно.

Сейчас мы официально проводим поиски доноров для трех медицинских учреждений: Охматдета, Киевского центра трансплантации костного мозга и Черкасского областного онкологического диспансера. В настоящее время они провели 78 трансплантаций от неродственных доноров.

— Какие виды трансплантации костного мозга существуют?

Аутологичная трансплантация, когда пациент является донором клеток самого себя, и аллогенная — когда клетки костного мозга пересаживают от другого человека. Это может быть родственник или неродственный донор, которого ищут в реестрах. Бывает так, что трансплантацию нужно проводить срочно, а полностью совместимого родственного донора нет, как и времени на поиск неродственного. В таком случае врачи могут провести гаплоидентическую трансплантацию, когда донор частично генетически совместим с пациентом.

— В чем заключается работа реестра доноров костного мозга?

Мы регистрируем потенциальных доноров костного мозга, отбираем образец их ДНК, отправляем на анализ и в случае совпадения с генотипом пациента обеспечиваем доставку клеток в день трансплантации в медицинское учреждение. Если в нашем реестре нет совместимого донора, тогда ищем его во Всемирном реестре доноров костного мозга.

— В апреле этого года впервые нашли украинского донора для пациента из Украины. Выходит, что большинство неродственных доноров для украинцев — это иностранцы?

Реестры европейских стран начали формироваться более 35 лет назад. Все это время они говорили людям о донорстве костного мозга, формировали доверие к себе. Соответственно, они успели создать большой пул потенциальных доноров, среди которых можно найти совместимых с украинскими пациентами. Мы же начали работу только в 2018-м, причем с подоплеки.

— Что вы имеете в виду?

До нас в Украине уже существовал государственный реестр доноров костного мозга, его создали в 2009 году и ликвидировали в 2019 году. Это была структура, которая десять лет ничего не делала, хотя государство выплачивало деньги на ее содержание. К тому же на момент нашего запуска разные люди делали заявления о донорстве в отрицательном ключе. В большинстве своем критиковали органное донорство, запугивали какими-то "черными трансплантологами". Но обществу это транслировалось на все виды пересадок — как органов, так и костного мозга.

Ну и наконец, среднестатистически в Европе люди по умолчанию больше доверяют друг другу, чем в Украине. Поэтому в той же Германии каждый девятый гражданин — в реестре доноров костного мозга. У нас этот путь только начинается.

— Повлияла ли на ситуацию с доверием полномасштабная война?

Регистраций стало меньше, но это потому, что многие были вынуждены покинуть Украину или пошли воевать. В общей сложности регистрации продолжались и в марте, и в апреле. Сейчас их стало больше. Например, на прошлой неделе у нас зарегистрировалась блогер Саша Бо из Ивано-Франковска. Через день после ее регистрации мы получили около 600 новых потенциальных доноров.

Зарегистрироваться в реестре доноров костного мозга можно по ссылке.

— А как насчет доставки донорских клеток из-за границы?

Здесь действительно ситуация усложнилась. Мировой реестр доноров костного мозга, к которому мы принадлежим, не позволяет осуществлять донорство или транспортировать клетки костного мозга в страну, где идет война, поскольку это считается невозможным или слишком опасным. Но с апреля 2022 года мы начали активно убеждать их, что все работники реестра остались на месте, врачи трансплантационных центров готовы к работе и есть пациенты, которые не хотят покидать страну.

Мы полностью переработали логистическую цепочку доставки клеток. Если раньше курьер прилетал в аэропорт Киева, то сейчас трансплантат доставляют до границы с Польшей, а дальше мы забираем его в Киев или Черкассы. Это занимает на 6-8 часов больше времени, тем не менее все работает. С мая прошлого года мы возобновили неродственные трансплантации.

— Критичны ли эти 6-8 дополнительных часов для пациента?

На самом деле, нет. Рекомендуется, чтобы с момента донорства до трансплантации проходило не более чем 72 часа. Если до войны мы часто доставляли донорские клетки из европейских стран даже через 24 часа, то сейчас укладываемся примерно в 48-52 часа — и этого предостаточно. В сентябре прошлого года мы доставляли клетки от индийского донора в Киев. Из Индии трансплантат летел 16 часов в Варшаву, далее из Варшавы его транспортировали до польской границы, а потом мы забирали и автомобилем доставляли в Киев. И все равно это было менее 72 часов.

— Что произошло с пациентами, выехавшими за границу?

В феврале-марте 2022 года мы упразднили около 20 запланированных трансплантаций. Некоторые пациенты были эвакуированы за границу, и мы передали их дела по поиску доноров реестрам тех стран. Это, по-видимому, многим спасло жизнь, ведь не нужно было тратить время на поиски и обследования.

К тому же благодаря совместной программе с немецким реестром DKMS в прошлом году мы обеспечили родственников около 20-30 украинских пациентов, выехавших за границу, бесплатным HLA-типированием (сокращенно от Human leukocyte antigens. — Ред.) в немецкой лаборатории. Поэтому оставшиеся в Украине люди имели возможность проверить, подходят ли они для трансплантации своим родным.

— Сейчас большинство неродственных доноров украинцы находят за границей. А происходят ли обратные процессы, когда граждане Украины делают донорства в другие страны?

До 2023 года мы работали фактически в одном направлении: искали доноров в украинском реестре и реестрах других стран для наших трех медицинских учреждений. Украинскую базу мы не расширяли  вообще. Время от времени к нам, например, обращался германский реестр: "У нашего пациента украинское происхождение, посмотрите, есть ли у вас для него совместимый донор". Но до сих пор совпадений не было.

— Что изменилось после 2023 года?

В 2022 году мы поняли, что базу нужно открыть, потому что большое количество украинцев выехали за границу. У нас есть кейсы, когда люди, которые регистрировались донорами, просили предоставить их результаты, потому что сами становились пациентами и нуждались в трансплантации. Одна из них — Орина. Она была с нами в реестре с 2019 года. А сейчас она в Германии лечится от лейкемии.

Летом прошлого года мы начали коммуникацию с Всемирным реестром, чтобы открыть доступ к украинской базе других стран. Надо было доказать, что мы сможем обследовать доноров, собрать и транспортировать клетки, что у нас есть лаборатории, с которыми мы работаем, что есть стандарты и прописана защита персональных данных. Почти год мы вели эту документальную переписку и с начала августа 2023 года загрузили файл с более чем 10 000 украинских доноров в мировую базу. Сейчас они доступны всем цивилизованным странам.

— Как происходит коммуникация между пациентом и донором?

Медицинское учреждение выполняет анализ ДНК пациента и отправляет запрос в реестр своей страны. Поиск, обследование донора, забор клеток и транспортировка – всем этим занимаются реестры. Так происходит повсюду, Украина не исключение. Сначала донора ищут в национальной базе, затем переходят в базы других стран. В самих базах нет ни имен, ни фамилий доноров, ни адресов их проживания. Только специальный номер, позволяющий идентифицировать страну. Например, номера всех украинских доноров начинаются с цифр 6 9 3 3, немецких — 6 9 3 9.

— Сколько продолжался быстрый поиск донора для украинского пациента?

В прошлом году мы искали донора для ребенка, нашли его на Кипре. Но в день донорства получили письмо от кипрских коллег, что по медицинским противопоказаниям донорство не может произойти. Сложность заключалась в том, что к тому моменту врачи уже начали так называемую фазу кондиционирования, то есть подготовки пациента к трансплантации. Что это значит? Человека помещают в стерильный бокс, дают тяжелую химию, убивающую костный мозг, и тот уже никогда не сможет восстановиться. И тут получается, что костный мозг ребенка убит, а донор не может сдать клетки — назад пути нет. Надо было искать альтернативного донора.

— Удалось ли тогда найти донора для ребенка?

Мы нашли в списке еще нескольких потенциальных доноров, начали контактировать с реестрами тех стран и быстрее всего получили ответ от польского реестра. Из-за такой срочной ситуации был применен протокол, позволяющий совместить некоторые этапы, поэтому через 14 дней они были готовы выйти на донорство. Это быстрее всего, что могло случиться в нашей практике.

Но трансплантация завершилась по-другому. Параллельно врачи начали обследовать родных ребенка. Он был в больнице с дядей — и врачи решили обследовать их. Один из мужчин оказался на 50% совместим генетически, такое редко, но бывает. Чтобы не держать ребенка еще 14 дней в стерильных условиях без клеток, решили взять дядю и сделать трансплантацию через четыре дня.

— Бывали случаи, когда трансплантацию не успевали провести?

Для трансплантации есть определенные условия. В частности, пациент должен быть клинически готов получить эти клетки — это так называемая фаза ремиссии, когда основное заболевание удалось приглушить. Все понимают, что фаза ремиссии весьма нестабильна, она может длиться месяц, два или три, но потом все равно будет возвращение к еще более агрессивному заболеванию. Поэтому важно провести трансплантацию во время ремиссии. Несколько раз случалось, что эта фаза была короче, чем надеялись, и трансплантацию приходилось отложить. Иногда к пересадке возвращались через два-три месяца или полгода. А порой, к сожалению, не возвращались.

— Просматривая новости о трансплантации костного мозга, создается впечатление, что в Украине они более распространены среди детей, чем среди взрослых. Почему так?

Проблема не в том, что дети больше болеют. В процентном соотношении у нас столько же детей нуждаются в пересадке, как и в других европейских странах. Проблема в другом — у взрослых украинцев не диагностируют заболевание, и иногда врачи даже не предлагают трансплантацию. Сознательно или несознательно — я не знаю.

Если вы в небольшом областном или районном центре получаете диагноз с заболеванием, которое может потребовать трансплантации костного мозга, вас даже могут отговаривать от пересадки и запугивать высокой стоимостью. И это очень плохо, потому что уровень гематологии в Украине значительно ниже, чем в Польше, хотя потребность такая же.

— Какая ситуация с трансплантацией костного мозга среди взрослых?

Если относительно детей потребность в трансплантациях более или менее закрывается, по сравнению с польскими цифрами, то весь дефицит ложится на взрослое население. Соответственно, оно недополучает эту трансплантацию в больших объемах. Например, в 2020 году мы получили четыре запроса на поиск донора, в 2021 году — 16, в 2022 году — 32. Если поляки делают около 450 неродственных трансплантаций в год, то мы за три года сделали менее 80.

— Трансплантацию костного мозга в Украине финансирует Минздрав, для граждан такие операции бесплатны. Но о каком диапазоне цен может идти речь?

С середины 2010-х по 2022 год в Украине действовала государственная программа лечения за границей, которая финансировалась из бюджета. Сюда вошла и аллогенная трансплантация костного мозга, которая в среднем стоит от 100 000 евро. На данную программу в 2021 году Украина потратила миллиард гривен.

Если направить этот миллиард на такое же лечение в Украине, которое иногда на 30-40% дешевле, чем за рубежом, то больше людей могут получить шанс на выздоровление. Выходит чуть ли не так, что за одного пациента за границей в Украине можно реабилитировать двоих.

— Все ли запросы на поиск донора заканчиваются реальными трансплантациями?

Нет, только треть. Мы не знаем, что с этими пациентами происходит дальше. Кто-то из них едет за границу, кто-то не доживает, а кто-то имеет хорошую реакцию на терапию. Есть разные варианты развития событий.

— Как вы взаимодействуете с потенциальными донорами с момента регистрации до трансплантации?

Человек регистрируется у нас на сайте и отправляет образец ДНК. Мы вносим все данные, а сам образец деперсонализированно отправляем в Дрезден, в лабораторию одного из самых больших в мире реестров доноров костного мозга. Там проводят HLA-типирование – оно отвечает за толерантность организма к чужим клеткам. Далее дополняем данные в базе, и человек в режиме ожидания там находится. Когда будет совпадение, работник реестра контактирует с донором.

— Сколько человек может ожидать в базе, чтобы стать донором?

95% потенциальных доноров в реестрах разных стран мира никогда не станут реальными донорами. Потому что, к счастью, нет 41 млн пациентов — именно столько доноров насчитывает Всемирный реестр. Например, украинский донор, который зарегистрировался в нашей базе еще в 2018 году, сдавал клетки для пациента в апреле этого года.

— Однако украинский реестр все еще недостаточно велик, чтобы обеспечивать собственные потребности?

Каждый донор на вес золота, потому что он может быть тем единственным носителем редкого генотипа, который подойдет одному из пациентов. Это реальные случаи, когда во всем мире для человека мы можем найти только одного донора. В то же время есть случаи, когда генотип более распространен и донорами могут стать 2-5 и более человек.

— Регистрация каждого нового потенциального донора стоит вам около 35 евро. Откуда вы берете деньги?

У нас есть два источника финансирования. Первый – это благотворительные взносы от физических и юридических лиц, поддержать нас можно на сайте. Второй — законодательство позволяет нам на коммерческой основе осуществлять типирование для поиска донора или для подтверждения анализа в зарубежной лаборатории. Мы это делаем и как неприбыльная организация все заработанные средства направляем на уставную деятельность: около 90% — на регистрацию новых доноров, а остальное — на административные расходы.

— Почему вы проводите HLA-типирование за границей? Есть ли возможность изучить образцы в Украине?

Лаборатории, производящие такое типирование, должны иметь определенную аккредитацию. Наиболее распространенными в мире являются аккредитация EFI (European Federation of Immunogenetics) и ASHI (American Society for Histocompatibility and Immunogenetics). Ни одной, ни другой в Украине нет и никогда не существовало. Максимально схожий по качеству анализ делает лаборатория Охматдета, рассчитанная на обследование пациентов и их родных. И есть еще лаборатория в Черкассах — там закупили оборудование и только начинают проводить анализы.

Тем не менее, когда мы получаем запрос на поиск доноров по их результату, то по протоколу должны произвести так называемое дублирующее типирование. То есть еще раз проверить ДНК пациента и донора, чтобы они точно совпадали. И случается так, что иногда мы обнаруживаем неточности в украинских результатах анализов.

— Как часто это случается?

Мы не считали, но такие случаи есть — и это абсолютно нормально, это путь для развития любой лаборатории. На самом деле хорошо, что так происходит, потому что так украинские лаборатории учатся и внедряют в дальнейшем новые подходы, чтобы минимизировать погрешности.

— Что чаще всего мотивирует людей в Украине становиться донорами?

Первое — человек знает кого-то, кто болеет и нуждается в трансплантации. Это может быть брат, сват, одноклассник, коллега или кто-то еще. И вторая мотивация, которая очень меня радует, — это просто желание кому-то помочь. Это такой сознательный выбор, и это очень ценно. Поэтому мы можем говорить, что хоть у нас небольшой реестр, но он качественный с двух сторон: с точки зрения мотивации потенциальных доноров и с точки зрения наилучшего анализа ДНК.