Як впізнати хорошого отоларинголога і які ознаки поганого ЛОРа? Пояснює доказова лікарка

Чого не робить хороший ЛОР-лікар?

Не призначає БАДи. Біологічно активні добавки не проходять через фармконтроль, це взагалі не медпрепарат. Що у складі, ми не знаємо.  

Медичні засоби рослинного походження мають бути з багажем клінічних і постклінічних досліджень. Наприклад, компанія "Біонорика" випускає рослинні препарати, але вони пройшли тривалі перевірки і включені в "біблію" ЛОР-лікаря – в EPOS від 2014 року до 2020 ріку (EPOS – Європейський погоджувальний документ щодо лікування риносинуситу і поліпів носа. – Ред.).

Не призначатиме гомеопатію. Не знаю випадків, кому б це допомогло. Але ефект плацебо ніхто не скасовував. Є приказка: якщо лікувати нежить, вона минає за тиждень, якщо не лікувати – за сім днів. Так і є. Тому несерйозна проблема мине і за допомогою гомеопатії, тобто – сама. 

Я не працюю з пацієнтами, які хочуть вживати гомеопатію або аюрведичні препарати. Намагаюся бути толерантною, пояснюю, що їм не до мене. Бо я – лікар традиційної медицини, призначаю препарати з доказовою базою. 

Коли гомеопатів чи аюрведичних гуру шукають пацієнти з серйознішими проблемами, вмикаю інший режим – можу довго пояснювати їхню проблему, варіанти лікування. Розповідати про інших пацієнтів, які лікувалися у "знахарів" та втрачали дорогоцінний час. Важливо, щоб пацієнт усвідомлював наслідки свого вибору.

Недавно до нас привезли онкологічну пацієнтку з великою кровотечею з гортані – вона потребувала переливання. Втім, її дочка категорично відмовилася переливати кров мамі, бо забороняє їхня віра. Ми змогли компенсувати крововтрати кровозамінниками, але проблема лишилася – пацієнтка не оперована, злоякісна пухлина розростається у горлі, вже вражені великі судини. Наступного разу вона може не вижити. Це морально-етична проблема для кожного лікаря. Треба поважати вибір пацієнта, але складно відійти та спостерігати, як людина сама себе губить. 

Доказовий ЛОР не призначатиме багато препаратів, бо поліпрагмазія – це погано. Якщо мова про гострі запальні процеси, не може бути призначено понад п'ять препаратів. Якщо людина потребує більш ґрунтовного лікування, радимо госпіталізацію в стаціонарі під спостереження медиків.

Мені не подобається практика, коли пацієнту  призначають антибіотики після першого "апчхи". Хороший отоларинголог не лікуватиме всі хвороби антибіотиками. 

По кілька разів на день розповідаю пацієнтам історію про засновника та керівника Playboy – одного з найбагатших чоловіків у світі, який помер через запальне  захворювання, бо до його збудника не було чутливих антибіотиків. Він мільйони витрачав на свій порятунок, але ніхто не зміг допомогти. 

Антибіотики не завжди ефективні, а їхнє неконтрольоване та неправильне призначення викликає антибіотикорезистентність – стійкість бактерій до антибіотиків. Тому коли пацієнт дійсно потребує антибактеріальної терапії, його вже немає чим лікувати. 

Типова ситуація: приходять пацієнти, які хворіють десь п'яту добу, три з яких вживають самостійно куплені антибіотики. 

Правда, зараз пацієнти вже більш адекватно відгукуються на це, в ЗМІ була непогана кампанія проти необґрунтованого призначення антибіотиків. 

"Червоний прапорець" для пацієнта – коли лікар каже робити обстеження в конкретному діагностичному центрі або купувати ліки в конкретній аптеці зі словами: "Скажіть, що я призначив". 

Пацієнт має розуміти, що за це дослідження чи придбані ліки лікар отримає "відкат". На жаль, є такі. Фахові чи ні – не можу сказати. Але колеги таких лікарів не надто поважають. 

Хороший лікар не призначає обстеження, якщо для цього немає показів. Не призначає, наприклад, комп’ютерну томографію (КТ) відразу, як пацієнт захворів. КТ призначаємо, якщо сумніваємося, чи є хронічний, поліпозний процес тощо. Уже звикли, що рентген – це безпечно і легко. Втім, зараз КТ дає менше променевого навантаження і набагато більше інформації для лікаря, ніж рентген-знімок. 

Сучасний отоларинголог не користується таким методом обстеження як ольфактометрія (визначення відчуття запахів). Метод описаний більше ніж сто років тому, методологія обстеження не є об'єктивною та сучасною. Його зараз майже не застосовують, попри те, що разом із ковідом до нас прийшли такі проблеми як гіпосмія, аносмія (зниження відчуття запахів). 

Певні лікарі рекламують риноманопневмометрію як чудодійний метод для визначення напруги повітря, яке проходить через ніс. Але цей метод також не надто інформативний і застосовується більше для наукових досліджень. 

Так само низькоінформативний метод ультразвукового дослідження біляносових пазух. Таке УЗД виправдано робити лише коли не можемо призначити КТ, наприклад, вагітній пацієнтці. Втім, лікар має сказати пацієнтці, що УЗД біляносових пазух – це 20-25 % інформативності. 

Притомний ЛОР не обстежує "за методом Фоля", не лікує чарівними токами або біорезонансною терапією. Це профанація. Чула від пацієнтів маячню: "Мене обстежували за Фолем, у мене стрептокок у мигдаликах". 

Не лікуватиме, наприклад, аденоїдні вегетації якимись інсуфляціями.

На жаль, часто батьки, які бояться операції дитини, шукають альтернативні способи покращити її носове дихання. Ходять до псевдолікарів, у носик дитини якісь порошки задувають. Втрачають час. 

Якщо є показання до хірургії, значить, інші методи лікування вичерпані. Аденоїди – це доброякісний процес, який не впливатиме на тривалість життя, але впливатиме на якість (у дітей буде погіршення концентрації уваги, зниження або відсутність носового дихання, неправильно формуватиметься зубо-щелепний апарат). 

Також у доказовій медицині вже немає діагнозу хронічний тонзиліт. Є рекурентний тонзиліт, і прописані чіткі критерії, коли пацієнт потребує лікування, а коли – ні. Коли людині не треба нічого з мигдаликами робити, просто жити, а коли – хірургічно забирати. 

Однак є компанії, які пропонують немедикаментозне псевдолікування, і пацієнти готові на це витрачати величезні гроші. У моїй практиці багато пацієнтів приходили з розповідями про своє "лікування", яке не допомогло. Ба більше, запалення вже уражує віддалені органи і системи (серце, нирки, суглоби). Якби людина прийшла пів року тому, таких негативних наслідків не було б.

Коли і де шукати хорошого отоларинголога?

На перших етапах хвороби, коли процес гострий, достатньо огляду у сімейного лікаря, терапевта або педіатра. Якщо за тиждень не стало краще, час до отоларинголога. 

Можна звернутися до свого сімейного лікаря або іншого спеціаліста, з яким маєте тривалий зв'язок, щоб порадив фахового ЛОРа. Можна шукати в мережі за відгуками, хоча мій досвід не тільки ЛОРа, а керівника цього напрямку (у нас у мережі 69 ЛОРів), свідчить, що це не є об'єктивним способом. Вдячні пацієнти частіше дякують на словах, аніж пишуть позитивні відгуки. Відгуки люди більше залишають про негативний досвід. Тому, читаючи відгуки, треба шукати раціональне зерно. Може бути десять негативних відгуків, сто – позитивних. Просто їх не написали. І все одно, поки особисто не поспілкуєтеся з лікарем, об'єктивних висновків для себе не зробите.

Як працює хороший ЛОР?

Коли пацієнт збирається на першу консультацію, він не має попередньо здавати якісь аналізи. Бо вони можуть бути не в нагоді. Втім, якщо вже має обстеження та приносить документи лікарю, той повинен з усім ознайомитися. 

Потім лікар ретельно збирає анамнез – які є проблеми, з якого часу, супутні захворювання. Існує, наприклад, поширена проблема – це тривале першіння і дискомфорт у горлі. З нею пацієнти можуть роками ходити до ЛОРів, маючи рефлюксофагіт – тобто гастроентерологічну проблему. Але щоб це визначити, лікар має ретельно зібрати анамнез.

Під час огляду дивимося порожнину носа, носоглотку, вуха, глотку, гортань. Огляд містить ендоскопічне обстеження, завдяки чому бачимо більш чітку картинку, ніж просто подивившись оком. 

Зібравши анамнез, провівши огляд та роздивившись документацію, ставимо попередній діагноз та складаємо план обстеження та лікування. 

Якщо проблема "на поверхні" та не потребує обстежень – призначається курс лікування з обов'язковим повторним візитом до лікаря. Щоб оцінити, чи треба продовжувати терапію. 

Якщо потрібні якісь обстеження, то в нашій сфері це може бути загальноклінічне – той самий аналіз крові з формулою крові, може бути променева діагностика, бактеріологічне дослідження ЛОР-органів – вуха, горла або носа.

У хорошого ЛОРа призначення обстежень і препаратів базується на об'єктивних показниках. Майже за всіма захворюваннями ЛОР-органів є чітко прописані критерії, коли які препарати призначати. Все у протоколах, які наслідуємо. Так само маємо свої локальні протоколи.

Призначаючи обстеження, пояснює пацієнту навіщо. Якщо, наприклад, говорити про променеву діагностику, то є КТ, а є магнітно-резонансна терапія (МРТ). Це різні методи обстеження, які дають різну інформацію. В певні моменти треба призначати той чи той метод. Але є ситуації, коли призначаємо обидва методи обстеження.

Медицина – динамічна галузь. Вона змінюється, підходи до лікування також. Тому гарний лікар не підходить до проблеми консервативно: "Дію, як вчили в інституті". Він має постійно дивитися, що є нового, навчатися та переймати досвід інших. Ті самі протоколи лікування оновлюються що кілька років, адже з'являються нові препарати та методи лікування.

Певні процедури потроху відходять. Наприклад, пункція верхньощелепної пазухи (прокол). Раніше це був поширений метод лікування. Є гайморит – треба робити прокол. Коли була молодим фахівцем, робила проколи десятками за тиждень, а  зараз крайній раз – майже рік тому. Змінилися підходи до лікування цієї проблеми, з'явилися нові групи препаратів. Хоча метод ще залишається в арсеналі ЛОРа, але призначаємо його все менше. 

У фахового лікаря має бути онконастороженість, щоб запобігти неправильно встановленим діагнозам. До нас звертався пацієнт з онкозахворюванням, який про це не знав. У поліклініці за місцем його проживання ЛОР проблеми не побачив. Коли ж людина зі скаргами потрапила до нас, все було вже в занедбаному стані. 

Часта проблема, яка пов'язана не тільки з ЛОРами, а й з педіатрами – коли дітям з проблемами слуху психологи  та неврологи діагностують аутизм. Такі пацієнти до нас теж приходять. 

Батьки кажуть: "У мене у дитини аутизм, тому не спілкується". Дивишся і бачиш, що насправді проблема з комунікацією, спілкуванням та соціалізацією дитини пов'язана з тим, що вона погано чує. Добре, якщо можемо це відновити, але часто час втрачено – ми не можемо відновити слух. 

У моїй практиці був період, коли за короткий час зняла діагнози "аутизм" у трьох дітей. Потім батьки до мене валом пішли: "Зніміть діагноз дитині". Я пояснювала, що не можу зняти реальний аутизм, але можу перевірити проблеми зі слухом. 

Тому рекомендую батькам: якщо у дитини почалися проблеми з концентрацією уваги, з реакцією на звукові подразники, якщо дитина розвивалася відповідно до віку психічно та емоційно, а потім стала гірше реагувати та втрачати навички в спілкуванні та соціалізації – обов'язково сходіть до ЛОРа та перевірте слух.

Як хороший ЛОР комунікує з пацієнтом?

Комусь із пацієнтів треба, щоб лікар авторитарним тоном сказав, що робити. Під "авторитарним спілкуванням" не маю на увазі залякування. Це не тотожні поняття. Це про те, що пацієнти такого психотипу у лікаря почуваються розгубленою "маленькою дитиною". Що треба "маленькій дитині"? – Щоб поруч був "дорослий", який скаже: "Роби ось так і все буде добре". 

Інший пацієнт, навпаки, потребує роз'яснення. Він міг бути в багатьох лікарів, прийшов до тебе і каже: "У мене проблема, хочу вирішити. Скажіть, чому маю обрати вас, лікарю?" Зараз таких багато. 

Пацієнти третьої групи самі собі встановили діагноз, призначили лікування і приходять до лікаря за підтримкою. Не завжди думка цього пацієнта, яка базується на інформації з гугла, відповідає реальній картині. Тому це, напевно, найскладніша історія – треба перемкнути увагу пацієнта, аргументовано пояснити, що до чого. 

Більшість моїх досвідчених колег є інтуїтивними психологами, тому обирають манеру спілкування, зважаючи на пацієнта. Адже наша мета – допомога пацієнтові. 

Буває, що гідні професіонали не знаходять спільну мову з пацієнтами. До мене часто приходять люди, які нарікають, що лікарі чогось не розповіли, не пояснили... Втім, комунікативність і фаховість – не тотожні поняття. Не завжди лікар, який відповідатиме на всі запитання – фахівець. 

Так само знаю ЛОРів-хірургів із золотими руками, у яких немає комунікативних навичок, тому не можуть знайти собі пацієнтів. Вони вийшли з Радянського Союзу, де діяв принцип – як лікар сказав, так і роби. 

Лікар, який не відгукується на розмови з пацієнтом, також може бути не зацікавлений збільшувати пацієнтську аудиторію. З часом змінить поведінку, бо програватиме іншим колегам. 

Загалом, якщо проблема пацієнта потребує тривалого вирішення або планового хірургічного втручання, а він з лікарем "не на одній хвилі"- варто шукати іншого. 

Існує приказка: "Є троє – хвороба з одного боку, лікар – з іншого, а пацієнт – посередині. На який бік пацієнт стане, той і переможе". Якщо немає нормального спілкування, результат лікування або хірургії може бути гіршим. Бо у пацієнта буде недовіра до лікаря, сумніви, пересторога. Він буде не таким щирим із лікарем. А таке трапляється нерідко. 

У нас була історія, пацієнт не розповів про своє ВІЛ-інфікування, йшов на хірургію. Були ознаки хвороби, тому я задала пряме питання за зачиненими дверима. Чоловік зізнався, що десять років тому в іншому закладі медсестра голосно на все відділення сказала про його СНІД та відмовилася робити ін'єкцію, боячись зараження. 

Я пояснила, що своїм мовчанням він сьогодні наражає на небезпеку і медичний персонал, і самого себе (певні препарати не можна вживати ВІЛ-інфікованим, а деякі потрібні навпаки для вдалого загоєння). Ми поговорили і він сказав, що вперше за десять років не боїться поговорити з лікарем про хворобу. 

Також я переконана, що ЛОРи-хірурги, які оперують і беруть на себе відповідальність за життя і здоров'я людини, мають бути на зв'язку 24/7. Навіть коли їдуть у відпустку. Бо якщо стан пацієнта погіршиться, лікар має оперативно вирішити, що робити. Якщо вночі почнеться кровотеча, невже пацієнту чекати, коли прокинуся?

Але не всі лікарі-ЛОРи є лікарями стаціонару, не всі оперують. Знаю багатьох фахових ЛОРів, які мають лише амбулаторний прийом, тому для них немає необхідності будь-коли бігти на роботу. Тому якщо лікар не готовий бути на зв'язку з пацієнтом 24/7 – це не робить його поганим.

Підписуйтесь на LIGA.Life в Facebook: тільки корисна інформація для українських родин